Die Scheinsozietät unter (Zahn)Ärzten – sozialversicherungsrechtliche Folgen

Alle gesellschaftsrechtlichen Junior-Modelle in Arzt- oder Zahnarztpraxen sind mit Blick auf die aktuelle Rechtsprechung steuerlich und juristisch kritisch zu beleuchten.

Hinzuweisen ist auf die sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften und Folgen. Ein Urteil des (Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 23.11.2016 – L 5 R 1176/15) verdeutlicht das Problem.

Das Gericht stellt fest:

„Die rechtlichen Einordnungen des Vertrags(zahn)arztrechts und des (zahn-)ärztlichen Berufsrechts sind für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung nach § 7 Abs. 1 SGB IV nicht bindend. Sie stellen (nur) einen Gesichtspunkt in der Abwägung aller für und gegen eine Beschäftigung bzw. selbstständige Erwerbstätigkeit sprechenden Indizien dar; eine strikte Parallelität findet insoweit grundsätzlich nicht statt.“

Streitig waren die Nachforderungen von Sozialabgaben für die Tätigkeit einer in der Praxis beschäftigten Ärztin.

Der klagende Arzt hatte vorgetragen, die Ärztin, die seine Praxis zukünftig übernehmen solle, sei bis dahin keine angestellte sondern eine freiberufliche Ärztin. Denn sie sei am Erfolg oder Misserfolg der Praxis über eine Honorarvereinbarung beteiligt und nicht weisungsgebunden. Darüber hinaus hafte sie im Außenverhältnis für die Praxis und eine Haftungsfreistellung im Innenverhältnis sei nicht erfolgt. Maßgeblich sei nicht eine rein sozialversicherungsrechtliche Beurteilung, vielmehr komme es ausschließlich auf eine vertragsarztrechtliche Bewertung an. Zudem habe der zuständige Zulassungsausschuss die Gemeinschaftspraxis genehmigt.

Dem folgte das LSG Baden-Württemberg nicht.

Grundvoraussetzung für die Pflicht zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen und Umlagen sei das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses. Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB IV sei Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erfordere das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb sei dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert sei und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsleistung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliege.

Demgegenüber sei eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit sowie das Unternehmerrisiko gekennzeichnet. Letzteres bestehe meist in der Gefahr, bei wirtschaftlichem Misserfolg des Unternehmens das eingesetzte Kapital zu verlieren oder nicht ausreichend nutzen zu können; ihm entspreche die Aussicht auf Gewinn, wenn das Unternehmen wirtschaftlichen Erfolg habe.

Das für eine selbstständige Tätigkeit typische Unternehmerrisiko sei jedoch nicht mit einem Kapitalrisiko gleichzusetzen. Ein Kapitalrisiko, das nur zu geringen Ausfällen führe, werde das tatsächliche Gesamtbild einer Beschäftigung indessen nicht wesentlich bestimmen. Maßgebendes Kriterium für das Vorliegen eines Unternehmerrisikos sei, ob eigenes Kapital oder die eigene Arbeitskraft auch mit der Gefahr des Verlustes eingesetzt werde, der Erfolg des Einsatzes der sächlichen oder persönlichen Mittel also ungewiss sei. Allerdings sei ein unternehmerisches Risiko nur dann Hinweis auf eine selbstständige Tätigkeit, wenn diesem Risiko auch größere Freiheiten in der Gestaltung und der Bestimmung des Umfangs beim Einsatz der eigenen Arbeitskraft gegenüberstünden.

Die Unterscheidung von Unternehmer- und Arbeitsplatzrisiko sei jedoch nicht das alleinige Merkmal für die Entscheidung ob eine Sozialversicherungspflicht bestehe. Maßgebend sei stets das Gesamtbild der Arbeitsleistung. Dieses bestimme sich nach den tatsächlichen Verhältnissen, also den rechtlich relevanten Umständen, die im Einzelfall eine wertende Zuordnung zum Typus der abhängigen Beschäftigung erlauben.

Entscheidungen der vertragsärztlichen Zulassungsgremien, namentlich die Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 3 Ärzte-ZV), seien für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung oder die Nachforderung von Sozialabgaben aber nicht bindend; Tatbestandswirkung komme ihnen insoweit nicht zu.

Entgegen der Ansicht des Klägers richte sich die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der von der Beigeladenen zu 1) verrichteten Tätigkeit als Vertragsärztin nicht ausschließlich nach dem Vertragsarztrecht bzw. dem ärztlichen Berufsrecht, sondern nach § 7 Abs. 1 SGB IV.

Der Kläger musste die nachgeforderten Sozialabgaben folglich vollumfänglich begleichen.

Fazit:

Auch mit Blick auf die Gefahr, Sozialversicherungsabgaben nachzahlen zu müssen, sollte in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit Einbindung eines „Junior-Partners“ sowohl die vertragliche Gestaltung als auch die tatsächliche Umsetzung des Vereinbarten regelmäßig überprüft werden.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.

Unterschiedliche Verjährung von Behandlungs- und Aufklärungsfehlern

Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 08.11.2016, Az: VI ZR 594/15 die Rechtsprechung bestätigt, wonach Ansprüche aus Behandlungs- und Aufklärungsfehlern im Rahmen (zahn-)ärztlicher Behandlungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten verjähren können. Obwohl den durch Patienten erhobenen Ansprüchen aus Aufklärungs- und Behandlungsfehlern jeweils das Ziel des Schadensersatzes für bei ihm durch die Behandlung eingetretener gesundheitlicher Nachteile zugrunde liege, komme es maßgeblich darauf an, dass  es sich bei einem Aufklärungsversäumnis und einem Behandlungsfehler um zwei verschiedene und voneinander abgrenzbare Pflichtverletzungen handle.

In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt nahm der Kläger die Behandlerseite auf Schadensersatz für einen Geburtsschaden in Anspruch und stützte sich dabei sowohl auf einen Aufklärungs-, als auch einen Behandlungsfehler. Hierbei hatte die Mutter des Klägers nach den Feststellungen des Gerichts bereits zu einem früheren Zeitpunkt Kenntnis von dem behaupteten Aufklärungsversäumnis erlangt, als von dem behaupteten Behandlungsfehler, was für den Beginn der Verjährung entscheidend ist. Durch vorgerichtliche Verhandlungen zwischen den Beteiligten wird die Verjährung eines Anspruchs zwar gehemmt, jedoch nur bis zu dem Zeitpunkt, in dem spätestens eine Erklärung der jeweils anderen Seite zu erwarten gewesen wäre. In dem vorliegenden Fall waren zwischen einem Schreiben des Vertreters des Klägers und der Stellungnahme des  Berufshaftpflichtversicherers der Behandlerseite knapp 6 Monate verstrichen, in welchen die Verjährung nach der gerichtlichen Entscheidung weiterlief.

Fazit:

  1. Behandlungs- und Aufklärungsfehler in Arzthaftungsfällen können zu unterschiedlichen Zeitpunkten verjähren.
  1. Ob die Verjährungsfrist weiterläuft oder durch Verhandlungen gehemmt wird, hängt maßgeblich vom Verhalten der Beteiligten ab. Zu einer ordnungsgemäßen Prozessführung in (Zahn-)Arzthaftungssachen gehören daher immer auch taktische Überlegungen. Ärzten und Zahnärzten ist daher zu empfehlen, ohne eine sorgfältige strategische Planung keinerlei Erklärungen zu gegen sie erhobenen Vorwürfen abzugeben.

kwm rechtsanwälte – Björn Stäwen

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Björn Stäwen LL.M.

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Master of Laws (Medizinrecht) und Lehrbeauftragter der Universität Münster.

Frohe Weihnachten und einen guten Rutsch

Das Weihnachtsfest steht vor der Tür und das Jahr 2016 neigt sich dem Ende zu. Wir, das Team der kwm rechtsanwälte, möchten uns bei Ihnen, liebe Leserin und lieber Leser, herzlich bedanken.

Auch im kommenden Jahr werden wir Sie an dieser Stelle weiterhin stets aktuell über neue Entwicklungen im gesamten Medizinrecht informieren.

Bis dahin bleibt uns nur, Ihnen ein frohes und besinnliches Weihnachtsfest im Kreise Ihrer Lieben zu wünschen – sowie einen guten Rutsch in ein gesundes und erfolgreiches Jahr 2017!

Mit den besten Grüßen

Ihr kwm-Team

Foto © Claudia Hautumm / PIXELIO

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.

Praktischer Fall: Teure Fortbildung

Der Sachverhalt war simpel:

Praxisinhaberin und angestellte Zahnärztin schlossen einen Arbeitsvertrag. Ohne anwaltliche Beratung schrieb die Praxisinhaberin in den Vertrag „Die Praxisinhaberin trägt die Kosten des Studienganges Master of Science Kieferorthopädie“. Die Kosten für den Studiengang betrugen 20.000,00 €. Die angestellte Zahnärztin begann ihre Fortbildung und wurde nach wenigen Monaten schwanger. Die angestellte Zahnärztin setzte ihren Studiengang fort. Die Praxisinhaberin verweigerte die Zahlung der laufenden Raten für die Kosten des Studienganges. Zur Begründung führte sie an, dass die Parteien im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses eine Schwangerschaft der angestellten Zahnärztin nicht bedacht hätten.

Die Arbeitsgerichte in erster und zweiter Instanz gaben unserer Mandantin Recht und erteilten der Rechtsauffassung der Praxisinhaberin eine klare Absage. Die eingetretene Schwangerschaft und die sich daran anschließende Elternzeit lassen den Zahlungsanspruch der angestellten Zahnärztin nicht entfallen. Die Angst der Praxisinhaberin, dass die angestellte Zahnärztin nach der Elternzeit nicht mehr zurück in die Praxis kommt und ihre Investition somit verloren geht, hätte durch eine rechtssichere Gestaltung von Rückzahlungsklauseln im Arbeitsvertrag vermieden werden können.

Zur Vertragsgestaltung lesen Sie hier mehr.

Foto © Rainer Sturm / PIXELIO

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Dr. Daniela Kasih

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht .

Auch ein Privatarzt muss Notdienst leisten

Das Verwaltungsgericht Düsseldorf hat mit Entscheidung vom 21.11.2016 (7 K 3288/16) bestätigt, dass die Heranziehung zum ärztlichen Notfalldienst (hier unter anderem am 30.12.2016) auch einen Privatarzt betrifft. Damit wurde – erneut – durch ein Gericht klargestellt, dass grundsätzlich jeder in Praxis tätige Arzt Notdienst leisten muss.

Auf die Frage, ob eine Kassenzulassung vorliege oder nicht, kommt es nämlich nicht an. Der Kläger hatte vorgetragen, dass ihm die Zulassung auf Betreiben der KV mit der Begründung entzogen wurde, er sei zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet. Man habe ihm Abrechnungsmanipulationen vorgeworfen. Die damals festgestellte Ungeeignetheit bestehe nach wie vor. Wenn er einerseits zur vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet sei, könne man ihn nicht andererseits zur notfallärztlichen Versorgung heranziehen. Dies sei ein Ausschlusskriterium nach der Notfalldienstordnung der KV und der Ärztekammer.

Dem folgte das Gericht nicht.

Nicht am Notfalldienst beteiligt seien nur Krankenhausärzte, Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst und Ärzte, die ihre Berufstätigkeit nicht ausüben. Da der Kläger dieser Gruppe nicht angehört und eine dritte Gruppe im ärztlichen Berufsrecht nicht vorgesehen ist, sei er als niedergelassener Arzt anzusehen, der zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet ist.

Zudem sei den Kassenpatienten für den Fall der Notfallbehandlung eigens die Möglichkeit eingeräumt, sich auch durch einen Privatarzt behandeln zu lassen (dies nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Zu guter Letzt sei der Kläger auch nicht ungeeignet. Denn dies nur dann der Fall, wenn der Betroffene nicht die Gewähr für eine ordnungsgemäße oder qualifizierte Durchführung des Notdienstes biete oder wenn sonstige Gründe vorliegen, die den Arzt als Vertragsarzt ungeeignet erscheinen lassen. Um sich darauf berufen zu können, müsse der Vorstand der Ärztekammer aber – auf Antrag – zunächst einen Ausschluss vornehmen (diesen Antrag hatte der Kläger nicht gestellt). Die Verpflichtung zum Notdienst bestehe damit im Grundsatz und dauert jedenfalls so lange fort, bis der Vorstand der Ärztekammer den Ausschluss vorgenommen hat. Vorsorglich merkte das Gericht an, dass der Kläger auch keinen Anspruch auf Ausschluss vom Notdienst haben dürfte. Zum Einen stünde keineswegs fest, dass er für eine qualifizierte Durchführung des Notdienstes ungeeignet sei. Der Entzug der Kassenzulassung wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetruges sei anders gelagert, weil das Risiko eines weiteren Abrechnungsbetruges schon wegen der nur selten stattfindenden Notdienste deutlich geringer sein dürfte als bei einer regelmäßigen Kassentätigkeit. Zum anderen stünde die Feststellung über den Ausschluss vom Notdienst im Ermessen des Vorstandes der Ärztekammer. Ob der Ausschluss die einzig denkbare Entscheidung sei und damit ein Rechtsanspruch auf Befreiung bestehe, sei hingegen zu bezweifeln.

Der Kläger darf im Ergebnis davon ausgehen, dass er, selbst wenn er den Antrag an den Vorstand nachholt, keine Befreiung erhält.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

BGH: HKP ohne Unterschrift des Patienten nichtig

Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 03.11.2016, Az. III ZR 286/15, bestätigt, dass zahnärztliche Heil- und Kostenpläne (HKP), die Verlangensleistungen des Patienten (also alle Leistungen, die über die medizinische Notwendigkeit hinausgehen, § 1 Abs. 2 GOZ) betreffen, der Schriftform unterliegen.

Schriftform bedeutet, dass der Patient und der Zahnarzt bestenfalls auf ein und derselben Urkunde den HKP handschriftlich unterzeichnen. In diesem Fall ist Papierform zu wählen. Fehlt es an der Unterschrift des Patienten, so ist der darauf beruhende Behandlungsplan nichtig; der Zahnarzt kann die Vergütung daraus nicht fordern, da ein Behandlungsvertrag rechtlich nicht existiert. Auch andere Rechtsinstitute, mit denen der Patient zu einer Honorarzahlung bewegt werden könnte, z.B. die sogenannte Geschäftsführung ohne Auftrag oder die ungerechtfertigte Bereicherung des Patienten greifen in diesem Fall nicht, da sie ansonsten den Schutzzweck der Nichtigkeitsbestimmung aushebeln würden. Die GOZ sieht die Schriftform in ihrem § 2 Abs. 3 vor, damit der Patient vor unüberlegten schnellen, aber kostenträchtigen Entscheidungen geschützt bleibt.

Der Zahnarzt, der in dieser Sache die Revision einlegte, hatte jedoch trotz fehlender Unterschrift der Patientin Erfolg: Er berief sich auf treuwidriges Verhalten der beklagten Patientin, die seine Rechnung nicht beglichen hatte und sich stattdessen auf die Formnichtigkeit des Behandlungsvertrages berief. Die Patientin hatte von zwei verschiedenen HKPs (einer mit Eigenanteil, einer ohne) nur den mit Eigenanteil bei ihrer Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht und sodann der Mitarbeiterin des Zahnarztes zurückgereicht. Weder Mitarbeiterin noch Zahnarzt fiel die fehlende Unterschrift der Patientin auf. Der BGH führt im Einzelnen auf, wann treuwidriges Verhalten – wie hier – dazu führt, dass der Patient sich nicht mehr auf Formnichtigkeit berufen kann. Gleichzeitig macht er jedoch deutlich, dass dieser hier in diese Richtung entschiedene Fall eine absolute Ausnahme darstellen dürfte.

Daher gilt:

1. Prüfen, ob beide Exemplare des HKP auch durch den Zahnarzt im Original unterzeichnet sind. Eine Behandlung gemäß HKP nur nach Unterschrift durch den Patienten beginnen.

2. Ein entsprechendes QM-System für die Prüfung der Unterschrift sollte in der Praxis eingeführt werden.

3. HKP-Formulare überprüfen, ob sie den Bestimmungen des § 2 Abs. 3 GOZ entsprechen.

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Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht.

Aufbau- oder Jungpraxis – wann endet die Wachstumsmöglichkeit?

Immer wieder wird in der anwaltlichen Praxis die Frage gestellt, ob eine Praxis im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) einer KV die Möglichkeit erhalten könne, das Budget – möglichst ohne große Begrenzungen – zu steigern.

Mit Blick auf die Begrifflichkeit „Budget“, die begrenzte Gesamtvergütung und eine restriktive Rechtsprechung sind die positiven Antworten auf solche Fragen naturgemäß in der Unterzahl.

Vor dem Sozialgericht Marburg konnte nun von einem Vertragsarzt ein Erfolg errungen werden (Urteil vom 26.10.2016 S 12 KA 59/15; n. rkr.).

Das Sozialgericht (SG) beschäftigte sich mit der Frage, ob die Rechte eines Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis jedenfalls dann weiter wirken können, wenn er – indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt – überhaupt erst eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zur Entstehung bringt. Diese Frage war vom Bundessozialgericht im Jahre 2013 nicht beantwortet worden.

Das SG stützte die Auffassung der Klägerin und bestätigte, dass der Arzt (weiterhin) als Aufbaupraxis mit Wachstumsmöglichkeit geführt werden müsse.

Dies gelte auch für die Einbringung eines Vertragsarztsitzes in ein MVZ, wenn kein weiterer Arzt dort im gleichen Fachgebiet tätig ist.

Die von der Klägerin begehrte Fallzahlerhöhung ist daher von Seiten der KV zu gewähren und in den Quartalsbescheid einzustellen.

Trotz dieses Erfolges auf der einen steht auf der anderen Seite aber auch fest, dass eine BAG sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners „verjüngen“ und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre – oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend – behalten kann. Daher müssen sich BAG und Neueintretende darüber im Klaren sein, dass mit der „Fusion“ der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein kann, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, schon existent war und keine Aufbaupraxis mehr ist (vgl. BSG, Urt. v. 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr.2).

Neben der positiven Entscheidung des SG Marburg ist auch noch ein Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.02.2014 – L 7 KA 68/12 – zu erwähnen, nach dem einem MVZ innerhalb der ersten drei Jahre seines Bestehens ebenfalls die allgemeinen Wachstumsmöglichkeiten einer Anfänger-Aufbaupraxis zustehen.

Das Bundessozialgericht ist der Auffassung, dass Aufbau- und Jungpraxen grundsätzlich ein Wachstum zuzugestehen ist, welches sich insbesondere auf die Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten bezieht (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.2009 – B 6 KA 5/08 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 45). Aufbau- und Jungpraxen sind daher von Fallzahlzuwachsregelungen freizustellen (vgl. BSG, Urt. v. 03.02.2010 – B 6 KA 1/09 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 50). Der Zeitraum der Aufbauphase kann auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden, in dem ihnen die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2007 – B 6 KA 9/06 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 32). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVM durch dessen Vertragspartner bzw. in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KV.

Letztlich lautet die Antwort auf die Frage des Arztes oder des MVZ, ob denn Steigerungen möglich seien: „Es kommt darauf an“. Entscheidend sind die individuelle Ausgangslage und Zielvorstellung, die (im Bundesgebiet unterschiedlichen) Regelungen des HVM der KV sowie die Kenntnis über die sehr differenzierte Rechtsprechung.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Neue Strafrechtsrisiken für Ärzte und Zahnärzte

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Im Fahrwasser des Antikorruptionsgesetzes (§§ 299a, 299b StGB), mit dem sich viele neue Fragestellungen im Medizinstrafrecht ergeben, zeigt sich eine weitere, größere Tendenz:

Strafverfahren gegen Ärzte nehmen zu.

Sichtbar machen dies Entwicklungen bei zwei weniger bekannten, deshalb aber nicht weniger relevanten medizinstrafrechtlichen Tatbeständen:

Der Vertragsarztuntreue gemäß § 266 StGB und der Geldwäsche gemäß § 261 StGB. Der Tatbestand der Untreue gemäß § 266 Abs. 1 StGB bestraft Verhaltensweisen, bei denen eine Person, die verpflichtet ist, ein fremdes Vermögen zu betreuen, diese Verpflichtung missbraucht und dadurch dem Inhaber der angetrauten Vermögensmasse Nachteil zufügt. Was abstrakt klingt, konkretisiert der Bundesgerichtshof in einer neueren Entscheidung (Beschluss vom 16.08.2016 – Az.: 4 StR 163/16) für Vertragsärzte. Danach trifft den Vertragsarzt eine Vermögensbetreuungspflicht gegenüber den Krankenkassen, die jedenfalls dann verletzt ist, wenn Heilmittel ohne Untersuchung oder anderweitige Konsultation der Patienten und ohne medizinische Indikation verordnet werden.

Diese Ansicht des Bundesgerichtshofs, die den Vertragsarzt gleichsam mittelbar zum Vermögenswahrer der Krankenversicherungen erhebt, findet ihren Urgrund in dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Dieses besagt, dass die gesamte Mittelverwendung im System der gesetzlichen Krankenversicherung wirtschaftlich zu betreiben sei. Neben dem „klassischen“ Abrechnungsbetrug wird es somit künftig eine steigende Anzahl an strafrechtlichen Ermittlungsverfahren geben, bei denen sich Vertragsärzte dem Vorwurf der Untreue gemäß § 266 StGB ausgesetzt sehen.

Diese Tendenz zeigt sich auch bei dem Folgedelikt der Geldwäsche gemäß § 261 StGB, das nicht selten zumindest leichtfertig als Nachtat eines Abrechnungsbetruges oder einer Vertragsarztuntreue begangen werden kann. Nach zwei neueren Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (Beschluss vom 20.05.2015 – Az.: I StR 33/15 und Urteil vom 12.07.2016 – Az.: I StR 595/15) kann ein Anfangsverdacht für eine Geldwäsche bereits dann vorliegen, wenn Gelder, die aus einem Abrechnungsbetrug oder einer Vertragsarztuntreue (oder anderen Delikten) herrühren, mit dem Bankguthaben des Geschäftskontos einer Arzt- oder Zahnarztpraxis vermischt werden. Dann gilt das gesamte Guthaben des Praxis-Geschäftskontos als „kontaminiert“ und als taugliches Tatobjekt im Sinne einer Geldwäsche.

Abhilfe von diesen steigenden Strafbarkeitsrisiken schafft nur eine erhöhte Sensibilisierung für die Abläufe in der eigenen Praxis und ein erhöhtes Problembewusstsein. Sollte es doch einmal zu einem Ermittlungsverfahren kommen, gilt es, Ruhe zu bewahren und sich fachkundig beraten zu lassen.

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Dr. Tobias Witte

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, zertifizierter Datenschutzbeauftragter und Justiziar des BNKD e.V.

Einzelfallprüfung ist vorrangig – Gericht hebt Bescheid des Beschwerdeausschusses auf

Mit Urteil vom 19.10.2016 – S 78 KA 191/15 (n. rkr.) hat das Sozialgericht Hannover entschieden, dass die Zufälligkeitsprüfung (i. S. des § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 2 SGB V) vorrangig im Rahmen der Einzelfallprüfung durchzuführen ist. Von dieser Vorgabe durften die Vertragspartner auch nicht durch Regelungen in der Prüfvereinbarung abweichen. Eine statistische Durchschnittsprüfung dürfe von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweise.

Unter den Juristen ist diese Auffassung umstritten. Die herrschende Meinung, der sich auch das Gericht angeschlossen hat, kommt mit überzeugenden Argumenten indes zu dem Ergebnis, dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung regelmäßig eine Einzelfallprüfung vorzunehmen ist, da der Gesetzgeber die Zufälligkeitsprüfung durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 mit dem Ziel geschaffen habe, die Nachteile einer ausschließlich an Durchschnittswerten orientierten Prüfung auszuschließen (BT Drucks 11/2237, Seite 196). Die Skepsis des Gesetzgebers gegenüber der statistischen Durchschnittsprüfung führte zudem im Jahre 2004 zu deren Streichung als Regelprüfmethode.

Unerheblich sei auch, dass der Gesetzgeber die Vertragspartner (in § 106 Abs. 2b, 3 SGB V) zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens ermächtigt habe. Denn von dieser Ermächtigung war die Wahl der Prüfmethode nach dem Gesetzeswortlauf nicht umfasst. Die vom Gesetzgeber aufgezählten Regelungsgegenstände lassen auch unter Berücksichtigung der gewählten offenen Formulierung („insbesondere“) keine erweiterte Auslegung zu.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses wurde diesen Anforderungen daher nicht gerecht, da sie den hier bestehenden Vorrang der Einzelfallprüfung nicht hinreichend beachtet und keine Begründung für einen Ausnahmefall geliefert habe.

Das Gericht hat im konkreten Fall auch keinerlei Anhaltspunkte dafür gefunden, dass eine Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig bzw. nicht durchführbar gewesen wäre. Es hat den Bescheid aufgehoben und den Ausschuss unter Kostentragung zur Neubescheidung verpflichtet.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren