Einschätzung zum TSVG von RA Dr. Schnieder
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Widerruf der Approbation: Chefarzt klagt erfolgreich
Die Approbation ist die Grundlage jeder ärztlichen Tätigkeit. Wird diese entzogen, ist auch der beruflichen Tätigkeit und damit der wirtschaftlichen Existenz des betroffenen Arztes den Boden entzogen. In der Bundesärzteordnung (BÄO) sind die verschiedenen Gründe gesetzlich festgeschrieben, aus denen eine Approbation widerrufen werden kann. Die klassischen Widerrufsgründe sind dabei zum einen die Unwürdigkeit oder die Unzuverlässigkeit des Arztes oder gesundheitliche Probleme, die die Untauglichkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs nach sich ziehen.
Ein Klassiker beim Widerruf der Approbation aufgrund einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Begehung eines Abrechnungsbetrugs.
Die Begehung von Straftaten, wie der eines Abrechnungsbetrugs, kann ein zur Unwürdigkeit führendes Verhalten darstellen, wenn die Straftat
- einen schwerwiegenden Verstoß gegen Berufspflichten darstellt oder
- einen behandlungsrelevanten Aspekt aufweist oder
- ein schweres Delikt auch außerhalb des beruflichen Wirkungskreises darstellt.
Begeht ein Arzt ein Vermögendelikt, wie einen Abrechnungsbetrug zulasten der Krankenkassen / Kassenärztlichen Vereinigungen, dann begründet dies nicht zwangsläufig und automatisch die berufliche Unwürdigkeit, stellt aber in jedem Fall einen „schwerwiegenden Verstoß gegen Berufspflichten des Arztes“ dar. Dabei reicht ein Abrechnungsbetrug mit erheblichem Schaden aus, um die Approbation gerichtsfest zu entziehen (vgl. VG Lüneburg, Urteil vom 19.01.2011, Az.: 5 A 96/09; bei BayVGH, Beschluss vom 11.05.216, Az.: 21 ZB 15.2776).
Dass sich hier pauschale Aussagen jedoch verbieten, zeigt ein brandaktuelles Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg (Urteil vom 23.01.2019, Az.: 17 K 4618/18):
Die Freie und Hansestadt Hamburg widerrief im Februar 2018 die Approbation eines Arztes, der seit Mitte der 90er Jahre Chefarzt der kardiologischen Abteilung eines Hamburger Krankenhauses war. Innerhalb von vier Jahren hatte dieser Chefarzt im eigenen Namen im Rahmen seiner Ambulanz Leistungen zur Abrechnung gebracht, die nicht er selbst, sondern andere nachgeordnete Ärzte aus seinem Team erbracht hatten. Die Folge war ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren, in dessen Folge der Arzt zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr auf Bewährung und zu einer Geldbuße in Höhe von 100.000 EUR verurteilt wurde. Die Ärztekammer prüfte den Fall ebenfalls, beließ es aber dabei und verhing keine weiteren Sanktionen.
Nach Strafverfahren und kammerrechtlichem Verfahren schließt sich regelmäßig in den Fällen größeren ärztlichen Fehlverhaltens das approbationsrechtliche Verfahren an, das in aller Regel von den Bezirksregierungen geführt wird. In dem Fall des kardiologischen Chefarztes hatte die Approbationsbehörde in Hamburg kurzerhand den Widerruf der Approbation angeordnet. Der Abrechnungsbetrug, der auch durch den Strafbefehl der Staatsanwaltschaft nachgewiesen worden sei, sei systematisch geschehen und über viele Jahre hinweg, sodass eine ärztliche Unwürdigkeit vorliege.
Dagegen klagte der Chefarzt mit Erfolg. Zuvor hatte er sich in den anderen Verfahren vollständig kooperativ gezeigt und insbesondere auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung dem von ihm verursachten Schaden vollständig beglichen. Das Verwaltungsgericht Hamburg hängte die Hürden für Approbationsbehörden, die die Approbation widerrufen wollen, in der Folge nochmals höher:
Insbesondere sei das Verhalten des Chefarztes hier nicht bloßes Gewinnstreben gewesen, auch zeige es keinen gewissenlosen Umgang des Arztes mit den Geldern der Kassen. Vor allem aber sei dieser Fall, bei dem es im Kern um den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung geht, gleichsam weniger schwerwiegend, da hier nur Routineaufgaben rechtswidrig delegiert worden seien, nicht aber ärztliche Hauptleistungen. Dass ein Chefarzt in größerer Form an sein Team im Klinikalltag delegiere, mindere im Ergebnis die Vorwerfbarkeit.
Dieses Urteil ist einigermaßen überraschend, da zuvor bei Betrugstaten im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit fast automatisch ein Widerruf der Approbation erfolgt ist. Hierzu hielt beispielsweise der Bayrische Verwaltungsgerichtshof mit Beschluss vom 11.05.2016 fest:
„Die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen […] gehört zu den Berufspflichten eines Arztes. Die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische Falschabrechnungen in großem Umfang ist eine gravierende berufliche Verfehlung, die ohne Weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen kann. Eines zusätzlichen „behandlungsrelevanten Aspekts“, […] bedarf es insoweit nicht.“
Das Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg ist richtig und wichtig, da es Approbationsbehörden, die nicht selten ohne eigene Prüfung des Sachverhalts gleichsam automatisch den strafrechtlichen Feststellungen folgen, den Wind aus den Segeln nimmt. Hier zeigt sich eine generelle Tendenz:
2016 hatte das Verwaltungsgericht Halle ebenfalls entschieden, dass Verwaltungsbehörden einen Sachverhalt eigenständig rechtlich bewerten müssen und nicht die strafrechtlichen (und damit von anderen rechtlichen Voraussetzungen ausgehenden) Feststellungen unkritisch übernehmen dürfen (vgl. VG Halle, Urteil vom 14.04.2016, Az.: 5 A 2/15 HAL). Diese Rechtsprechungstendenz (siehe auch das Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 10.01.2019 – Az.: 5 K 4827/17) muss dazu führen, dass Approbationsbehörden in Zukunft jeden Einzelfall autonom prüfen und gerade bei unbestimmten Rechtsbegriffen, wie demjenigen der ärztlichen „Unwürdigkeit“, ganz genau hinschauen, ob die individuelle Vorwerfbarkeit im Einzelfall zum Entzug der beruflichen Existenz ausreichend ist.
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Sprechstundenbedarf (Kontrastmittel) und Wirtschaftlichkeitsprüfung
Das Sozialgericht Kiel hat mit Entscheidung vom 06.02.2019 einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Recht gegeben und zwei Regress-Bescheide des Beschwerdeausschusses über mehr als 150.000,00 Euro ersatzlos aufgeboben.
Um was ging es?
Gegenstand des Verfahrens war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung für die Abforderung von Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf (SSB).
Das Gericht führte aus, dass eine von den beklagten Prüfgremien so vorgenommene Prüfung ganz grundsätzlich nicht möglich sei, da kein repräsentativer Vergleichsmaßstab im Sinne eines Fallwertes oder eines wirtschaftlichen durchschnittlichen Verbrauchs in ml pro Versichertem bestimmbar ist.
Die klagende BAG hatte in zwei Jahren SSB i. H. v. ca. 2,4 Mio. Euro abgefordert, was bei ca. 70.000 Fällen einen Fallwert von ca. 33 Euro mit sich brachte. Der Fallwert der Fachgruppe hingegen lag lediglich bei ca. 15 Euro.
Die Prüfungsgremien berücksichtigen zwar einige Praxisbesonderheiten (Mehraufwand für MRT und CT entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen), nahmen aber im Übrigen eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt zuzüglich 60 % vor.
Die Begründung des Gerichts
Das Gericht wies darauf hin, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abforderung von Sprechstundenbedarf nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung bei einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft einer besonderen intellektuellen Betrachtung bedarf. Insbesondere erweise sich aber die schematische Vorgehensweise als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig.
Die ureigenste Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht, dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht, dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer Fachrichtung angehörten.
Ebenso wirkt es sich auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B. Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen hätten, wenn sie allein tätig wären.
Wenn bereits eine solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB homogen.
Wenn diese Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist. Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte Fallwert nicht repräsentativ.
Methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär war zusätzlich auch, dass der beklagte Beschwerdeausschuss nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel – nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen.
Es sei zur Überzeugung des Gerichts jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel.
Auch die Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.
Überdies können nicht nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel mit derselben Molarität verwenden (was jedenfalls seinerzeit nicht der Fall war).
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Zahnärztliche MVZ und die Zahl der Vorbereitungsassistenten
Regelmäßig berichten wir über die unterschiedliche Handhabung der KZVen in Deutschland zu Frage der Zahl der möglichen Vorbereitungsassistenten in zMVZ (als GbR oder GmbH). Die Richtlinien der KZVen sind – in der Regel – „mvz-feindlich“ ausgestaltet und gestatten gar keine oder lediglich die Anstellung eines Assistenten.
Das Sozialgericht in Düsseldorf hat nun am 05.12.2018 (S 2 KA 77/17) im Leitsatz folgende Entscheidung getroffen:
„Allein die in einem Medizinischen Versorgungszentrum als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte kommen dem Grunde nach in Betracht, jeweils einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.“
Hintergrund:
Nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-?ZV bedarf die Genehmigung eines Assistenten zur Ableistung der in § 3 Abs. 2 lit. b) Zahnärzte-?ZV vorgeschriebenen Vorbereitungszeit der Genehmigung der Beklagten. Die Formulierung „eines Assistenten“ in § 32 Abs. 2 Zahnärzte-?ZV ist dahin zu verstehen, dass ein Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ausbilden darf; allenfalls erscheint die zeitgleiche Beschäftigung von höchstens zwei halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten denkbar, wenn sichergestellt ist, dass diese nur zeitversetzt tätig werden, also nicht gleichzeitig in der Praxis beschäftigt sind (LSG NRW, Urteile vom 10.05.2006 – L 11 KA 68/05 und L 11 KA 69/05 -).
Kernfrage ist mithin, wer „Vertragszahnarzt“ in diesem Sinne ist. Das MVZ als Ganzes? Die dort selbstständig tätigen Zahnärzte? Oder auch die dort angestellt tätigen Zahnärzte oder jedenfalls der angestellt tätige ärztliche Leiter des MVZ?
Nach Meinung des Gerichts muss der Ausbilder den Vorbereitungsassistenten in praktischer zahnärztlicher Tätigkeit auf die Tätigkeit als frei praktizierender Kassenzahnarzt und auf die damit verbundenen zahnärztlichen Pflichten und Rechte vorbereiten. Hierzu gehören auch die Abrechnungs- und Vertragskenntnisse, die ein frei praktizierender Kassenzahnarzt für seine Tätigkeit benötigt. Solchen Anforderungen genügt aber nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt. Nur diese Personen bieten die Gewähr, die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit einzubringen. Angestellte Zahnärzte erfüllen die notwendige Eignung, so das Gericht, nicht.
Und nun?
Das Gericht hat die verschiedene Fragen nicht beantwortet, z.B. ob jedenfalls der zahnärztliche Leiter eines MVZ, wenn er selbst nur angestellt ist, einen Anspruch auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten hat. Es hat allerdings die Auffassung vertreten, dass allein die als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte dem Grunde nach in Betracht kommen, (jeweils) einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.
Das Sozialgericht hat die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen, dies unter dem (richtigen) Verweis darauf, dass die Handhabung der Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in MVZ bei den einzelnen KZVen höchst unterschiedlich sei und höchstrichterliche Rechtsprechung zu der streitigen Rechtsfrage nicht vorliege.
Das Verfahren ist unter dem Aktenzeichen B 6 KA 1/19 R anhängig.
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Zur (zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung
Aktiv vortragen ist häufig das „A und O“
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung begrenzt die Therapiefreiheit des (Zahn)Arztes. Die selbstständigen Prüfgremien kontrollieren die vertrags(zahn)ärztliche Behandlungs- und Verordnungsweise und verhängen bei Feststellung von Unwirtschaftlichkeit Sanktionen gegen den Vertrags(zahn)arzt. In der Praxis der Sozialgerichtsbarkeit hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung trotz der Tatsache, dass Fragen der Budgetierung heute teilweise von zentralerer Bedeutung sind, keineswegs an Bedeutung verloren. Im Gegenteil ist festzustellen, dass in vielen K(Z)V-Bereichen die Prüftätigkeit verstärkt wird.
Hintergrund
Die Versicherten haben nach dem Willen des Gesetzgebers lediglich Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, welche das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Dieses sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot ist als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für sämtliche Leistungen der Krankenversicherung maßgeblich und verpflichtet auch die Leistungserbringer und die Krankenkassen, diese Voraussetzungen zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot muss die Brücke schlagen zwischen der auf die Gesundheit des einzelnen Menschen ausgerichteten Individualmedizin und den finanziell-wirtschaftlichen Grenzen der gesetzlichen Krankenkassen. Es gewährleistet daher einerseits den notwendigen Leistungsstandard, verhindert aber andererseits auch Leistungen im Übermaß.
Aktuelles Urteil
Kommt der (Zahn)Arzt in die Wirtschaftlichkeitsprüfung, steht ihm und seinen Anwälten eine Menge Arbeit ins Haus. Die Darstellung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen ist von größter Bedeutung.
Dies zeigt auch ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München (Urt. v. 24.10.2018 – S 38 KA 5022/18) im zahnärztlichen Bereich. Das Gericht hob den Bescheid der Prüfgremien auf. Der Kernsatz lautet:
„Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des zu Prüfenden ist, umso detaillierter kann von den Prüfgremien eine Befassung damit erwartet werden.“
Zu ergänzen ist aus anwaltlicher Sicht: Je aussagekräftiger das Vorbringen, desto besser die Chancen, einen Regress zu vermeiden oder jedenfalls in geringem Rahmen zu halten.
Das Sozialgericht hob einen Kürzungsbescheid auf, der beim Zahnarzt zu einem Regress in Höhe von 7.928,30 € führte. Dieser bezog sich auf die Leistungen der Bema-Nrn. 12, 49 und 106 (Bema-Nr. 12: Kürzung 10%; Bema-Nr. 49: Kürzung 45%; Bema-Nr. 106: Kürzung: 10 %).
Der Zahnarzt hatte nach anwaltlicher Beratung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens umfangreich vorgetragen, auch zu evtl. Besonderheiten der Praxis. Beigefügt waren u.a. Listen über in dem strittigen Quartal erbrachte Zahnersatzleistungen. Danach beläuft sich die Anzahl an Kronen im Quartal auf insgesamt 361 bei 26 Patienten. Das bedeutet, dass im Schnitt ca. 14 Kronen auf einen Patienten entfallen. Somit handelt es sich in den meisten Fällen nicht nur um einfache ZE-Leistungen, sondern um umfangreiche und kostenintensive Behandlungen.
Das Gericht stellte fest, dass der Beklagte zwar die umfangreiche ZE-Tätigkeit erwähnt, die Rede ist von 174 Festzuschüssen nach 1.1/1.2 und einer Überschreitung von 273 % gegenüber dem Landesdurchschnitt. Für eine intellektuelle Prüfung sei es aber nicht ausreichend, lediglich pauschal auszuführen, „Die Kammer kann hier ein Verhältnis von ca. 70 % zu den Bezugsleistung nachvollziehen.“ bzw. „Bei dieser Vergütungsberichtigung wurde berücksichtigt, dass in diesem Quartal bei den FEZ nach 1.1 und 1.2 eine Überschreitung von 273 % vorliegt, wobei die Kammer einen etwas höheren Bedarf an Leistungen nach Bema-Nr. 12 nachvollziehen kann.“
Unklar bleibe nämlich, in welchem Umfang und warum die umfangreiche ZE-Tätigkeit in diesem Umfang berücksichtigt wurde. Dies gelte insbesondere auch deshalb, weil der Zahnarzt zu der von ihm geltend gemachten Praxisbesonderheit umfangreich vorgetragen hat und in der Sitzung des Beschwerdeausschusses auch eine Einsichtnahme in sämtlichen Patientenakten angeboten hatte. Davon hat der Beklagte allerdings keinen Gebrauch gemacht. Er hat sich offensichtlich auch nicht mit den Argumenten des Zahnarztes ausreichend auseinandergesetzt, was aus der pauschalen Begründung deutlich werde.
Damit einhergehend sei nicht auszuschließen, dass bei niedrigeren Ausgangswerten entweder überhaupt keine Kürzung erfolgt wäre, zumindest aber der Beschwerdeausschuss eine niedrigere Kürzung beschlossen hätte.
Fazit
Wesentliches Indiz für eine vom Bundessozialgericht stets geforderte „intellektuelle Prüfung“ im Rahmen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist und bleibt, dass eine Auseinandersetzung mit dem Vortrag des zu prüfenden Arztes/Zahnarztes und/oder eine solche mit den den Prüfungsgremien bereits bekannten Besonderheiten der Praxis erfolgt ist. Diese intellektuelle Prüfung muss wenigstens in groben Zügen in den Prüfbescheiden abgebildet werden, damit die Schlüssigkeit und Plausibilität des gefundenen Ergebnisses durch den Betroffenen, aber auch durch die Gerichte nachprüfbar ist. Es genügt deshalb nicht, allgemeine und pauschale Ausführungen zu machen.
Der betroffene (Zahn)Arzt ist gehalten, diese Grundsätze zu antizipieren und möglichst gut vorbereitet in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu gehen.
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Frohe Weihnachten und alles Gute für 2019
Liebe Mandantinnen und Mandanten,
liebe Leserinnen und Leser,
das Weihnachtsfest steht vor der Tür und das Jahr 2018 neigt sich dem Ende zu. Ein Jahr, das geprägt war von großen Veränderungen und tiefgreifenden Themen, um hier mit dem Datenschutz und den Investoren im Dentalmarkt nur einige wenige zu nennen. Sicher ist, dass das Jahr 2019 ebenfalls viele spannende Neuerungen und Herausforderungen für Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte und alle Praktiker im Gesundheitswesen bereithalten wird.
Es ist nun Zeit, ein Fest zu feiern im Kreise der Familie. Zeit, zurückzublicken und das Jahr Revue passieren zu lassen. Zeit auch, zur Ruhe zu kommen. Zeit vor allem auch, um Kraft zu tanken für ein erfolgreiches und gelungenes neues Jahr 2019.
Wir wünschen Ihnen und Euch allen ein schönes und besinnliches Weihnachtsfest, einen guten Rutsch und viel Gesundheit, Glück und Erfolg im neuen Jahr.
Mit den besten Grüßen
Ihr
kwm-Team
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Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema
Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).
Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.
Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.
Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.
Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.
Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.
Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.
Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.
Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.
Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.
Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.
Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.
Fazit:
Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.
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Abzockversuch unter dem Deckmantel der DSGVO
Nicht nur Arzt- und Zahnarztpraxen wurden durch die Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) vor unzählige Herausforderungen gestellt. Damit aber nicht genug. In den letzten Wochen wurde die DSGVO von einer vermeintlichen „DAZ Datenschutzauskunft-Zentrale“ auch noch als Vorwand genutzt, um Vertragsschlüsse zu erschleichen.
Wir fassen in diesem Artikel für Sie zusammen, was in den letzten Wochen passiert ist und wie Ihre Praxis mit derartigen Situationen im Idealfall umgehen sollte. Dazu soll nach einer kurzen Schilderung des Vorgehens der vermeintlichen Datenschutzauskunft-Zentrale die aktuelle Rechtslage in den Blick genommen werden. Zunächst werden wir darauf eingehen, wie Sie sich jetzt verhalten sollten, sofern Sie in den besagten Vertrag verwickelt wurden. Im Anschluss möchten wir Ihnen noch wertvolle Tipps für die Zukunft an die Hand geben.
DSGVO als Aufhänger zur Irreführung
Anfang Oktober wurden massenhaft Unternehmen von einer angeblichen Datenschutzauskunft-Zentrale (DAZ) per Fax angeschrieben. Vielleicht waren auch Sie betroffen? Das Schreiben war mit der Überschrift „Datenschutzauskunft-Zentrale“ und „Erfassung Gewerbebetriebe zum Basisdatenschutz nach EU-DSGVO“ überschrieben. Als Adresse wurde die Lehnitzstraße 11, 16515 Oranienburg angegeben. Im Anschreiben zu dem Trickformular wurde darum gebeten, das Formular ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Dies sollte vermeintlich dazu dienen, die Anforderungen der seit 25. Mai 2018 geltenden Datenschutzgrundverordnung umzusetzen. Die eigentliche Vertragsfalle ließ sich jedoch schnell überlesen. Diese befand sich nämlich erst im Kleingedruckten: Mit der Unterzeichnung des Trickformulars wurde eine Verbindlichkeit von jährlich 498,00 € netto eingegangen. Ferner wurde man für drei Jahre gebunden. Betroffene, die dieses Formular ausgefüllt zurückgeschickt hatten, erhielten unmittelbar eine Rechnung in der Höhe des Beitrags für das erste Rechnungsjahr.
Dass in Oranienburg niemand anzutreffen sein würde und die Hinterleute tatsächlich aus Malta operieren, stellte sich bei einem Blick auf die Website der vermeintlichen DAZ heraus. Dort wurde als Vertragspartner nämlich die DAZ Datenschutzauskunft-Zentrale Ltd., 141 Edgard Bernard Street Gzira, GZR1707 Malta angegeben. Mit der DSGVO haben diese Schreiben also tatsächlich gar nichts zu tun.
Nunmehr wurde die Bundesnetzagentur tätig. Nachdem sich herausstellte, dass an die 00800er-Rufnummer gerichtete Faxsendungen über eine deutsche Rufnummer an den eigentlichen Versender der Werbe-Faxe weitergeleitet wurden, wurden auf Betreiben der Bundesnetzagentur die betroffene deutsche Rufnummer und die Faxnummer 00800 / 77 000 777 gesperrt. Damit kann der für die Fax-Werbung Verantwortliche keine Zusendungen mehr von getäuschten Empfängern erhalten.
Forderungen der Datenschutzauskunft-Zentrale lassen sich abwehren
Sollten Sie das Formular unterzeichnet zurückgeschickt haben, könnten Sie dadurch Ihre Annahme des versteckt angetragenen Vertragsschlusses erklärt haben. Allerdings bestehen bereits am Vorliegen eines wirksamen Vertragsschlusses Zweifel. Aus objektivierter Sicht ist in der Zusendung des ausgefüllten Formulars schon kein Rechtsbindungswille auf Abschluss eines entgeltlichen Vertrages mit einer dreijährigen Vertragslaufzeit zu erkennen. Jedenfalls liegen aber die Voraussetzungen einer wirksamen Anfechtung vor, so dass der Vertrag als von Anfang an nichtig anzusehen ist. Der Anfechtungsgrund ergibt sich daraus, dass die DAZ die Empfänger der Schreiben irregeführt und damit bewusst zur Abgabe einer Annahmeerklärung veranlasst hat, die sie sonst nicht abgegeben hätten. Das verwendete Trickformular stellt damit eine arglistige Täuschung dar, sodass der womöglich zustande gekommene Vertrag jedenfalls angefochten und damit rückwirkend beseitigt werden kann. Das bedeutet, dass die Forderungen abgewehrt werden können und die Chancen gut stehen, dass keine Zahlungen geleistet werden müssen. Sollten Sie also eine Rechnung erhalten haben, zahlen Sie den Betrag nicht an das dort angegebene maltesische Konto, sondern erklären Sie vielmehr unverzüglich die Anfechtung des Vertrages.
Ähnlich gelagerte Fälle
Das Geschäftsmodell der „Datenschutzauskunft-Zentrale“ weist Ähnlichkeiten mit dem in der Vergangenheit liegenden Vorgehen der Gewerbe-Auskunfts-Zentrale (GWE) vor. Dort war es möglich, sämtliche Ansprüche abzuwehren und die bereits gezahlten Beträge zurückzufordern. Es dürfte zu erwarten sein, dass die Rechtsprechung im Fall der DAZ in gleicher Weise verfahren wird.
Ähnlichkeiten bestehen auch zum Fall der sogenannten Zahnärzte-Branchenbücher. Dort ergingen ebenfalls Schreiben an Zahnärzte, die ihrer Gesamtkonzeption nach den Eindruck erweckten, dass es sich um eine unentgeltliche Abfrage bzw. Kontrolle von Kontaktdaten durch eine im öffentlichen Interesse tätige Stelle handele. Tatsächlich befand sich hinter diesen Anschreiben ein gewerblicher Anbieter, der die Empfänger zum Abschluss eines entgeltlichen Vertrages mit einer zweijährigen Vertragslaufzeit verleiten wollte. Im dortigen Fall waren die zustande gekommenen Verträge unabhängig vom Vorliegen einer Anfechtungslage auch nichtig, weil ein grobes Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung bestand. Schließlich gibt es durchaus eine Vielzahl von Anbietern solcher Branchenverzeichnisse, die derartige Eintragungen kostenlos anbieten und ihre potentielle Kunden zur Angabe oder Kontrolle eines Eintrages anschreiben.
In der Zukunft richtig reagieren
Die Zusendung von Faxwerbung ohne vorherige Einwilligung stellt eine unzumutbare Belästigung dar und ist rechtswidrig. Damit sollten unverlangt zugesandte Faxschreiben von unbekannten Absendern nicht ungeprüft beantwortet werden. Vorsicht ist ferner geboten, wenn das Antwortfax an eine Rufnummer im Ausland geschickt werden soll. Sollten Sie in Zukunft (erneut) mit derartigen Schreiben in Kontakt kommen, empfiehlt es sich, den Vorfall der zuständigen Kammer zu melden und die Schreiben nicht zu beantworten.
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Klagewelle der Krankenkassen gegen Krankenhäuser – Was Krankenhäuser jetzt tun können
Derzeit rollt eine Klagewelle der Krankenkassen über die Krankenhäuser hinweg mit Sammel- oder Einzelklagen, um potentielle Rückforderungsansprüche noch rechtshängig zu machen, bevor die Ausschlussfrist des neuen § 325 SGB V in der Fassung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) greift. Hintergrund ist die Änderung der Verjährungsvorschriften in Bezug auf Forderungen von Krankenhäusern gegen Krankenkassen und umgekehrt (nunmehr neu geregelt in § 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. des PpSG). Um Klagen der Krankenkassen gegen die Krankenhäuser zu begrenzen, verabschiedete der Bundestag mit der Einführung des § 325 SGB V eine Ausschlussfrist, nach welcher Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ausgeschlossen sind, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind und bis zum 9. November 2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.
Die Krankenkassen fordern nicht nur (anteilige) Vergütungen zurück, die im Zusammenhang mit der Berechnung von Komplexpauschalen (z.B. Geriatrie – OPS-Code 8-550, Neurologie – OPS-Codes 8-981 und 8-98b) stehen, sondern die Rückforderungen betreffen beispielsweise auch Aufwandspauschalen, die nach der sog. sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung gezahlt wurden.
Erhalten Krankenhäuser in den nächsten Wochen und Monaten eine oder mehrere Klagen durch das Sozialgericht zugestellt, so sollten sie sich dagegen verteidigen, denn es gibt viele Argumente, die dafür sprechen, dass das Vorgehen der Kassen nicht von Erfolg gekrönt sein wird. Nicht nur formellrechtliche Aspekte, sondern auch materielle Rechtsfragen werden bei der Beurteilung eine Rolle spielen. Im Prozess ist auch zu beobachten, wie das DIMDI mit seinen neuen Befugnissen umgeht. Nicht zu vergessen ist, dass der Gesetzgeber mit § 325 SGB V eine Ausschlussfrist eingeführt hat, so dass Verjährungsverzichtserklärungen keine Wirkung mehr entfalten könnten.
Brisant könnten bis zum Ende des Jahres auch noch Massenverrechnungen der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern werden. Hiergegen sollten sich die Krankenhäuser mit allen ihnen zur Verfügung stehenden rechtlichen Mitteln wehren, um ggf. sogar Liquiditätsengpässen zu begegnen.
Für Fragen zum Thema steht Ihnen Herr Rechtsanwalt Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M., Fachanwalt für Medizinrecht, der seit vielen Jahren im Krankenhausrecht tätig ist, gerne zur Verfügung. Sie erreichen ihn unter 030-2061433 oder jenschke@kwm-rechtsanwaelte.de.
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Unterlassungsanspruch wegen der Nichteinhaltung der Vorgaben zum Datenschutz
Der Datenschutz ist und bleibt in aller Munde, viele Ärzte und Zahnärzte haben entweder die notwendigen Anpassungen vorgenommen und sich arrangiert oder nach der Vogel-Strauß-Theorie den „Kopf in den Sand gesteckt“.
Letzteres ist allerdings kein tauglicher Weg, wie ein aktueller Beschluss des Landgerichts Würzburg vom 13.09.2018 (Az. 11 O 1741/18 UWG) zeigt. Das Landgericht Würzburg hat nämlich entschieden, dass eine unzureichende Datenschutzerklärung nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) einen abmahnfähigen Wettbewerbsverstoß darstelle.
In diesem Fall untersagte das Gericht einer Juristin, ihre berufliche Tätigkeit als Rechtsanwältin unter einer unverschlüsselten Homepage ohne Datenschutzerklärung nach der Datenschutz-Grundverordnung der EU (DSGVO 2016/679) vom 27.04.2016 zu betreiben. Bei einem Verstoß gegen diese Untersagung wird die Verhängung eines Ordnungsgeldes von bis zu 250.000,00 €, ersatzweise Ordnungshaft bis zu 2 Jahren, sowie die Verhängung einer Ordnungshaft von bis zu 6 Monaten angedroht.
Das Gericht betont, dass im Impressum der Anwältin Angaben zum/zur Verantwortlichen, zur Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck deren Verwendung, eine Erklärung zur Weitergabe von Daten, über Cookies, Analysetools, aber vor allem die Belehrung über die Betroffenenrechte, insbesondere das Widerspruchsrecht, die Datensicherheit und ein Hinweis zur Möglichkeit, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren, fehlten.
Mit dem Oberlandesgericht Hamburg (3 U 26/12) und dem Oberlandesgericht Köln (6 U 121/15) geht das erkennende Gericht davon aus, dass es sich bei den Vorschriften, gegen die hier verstoßen wurde, um Verstöße gegen das Wettbewerbsrecht handelt, die somit vom Antragsteller kostenpflichtig abgemahnt werden konnten.
Insoweit gilt auch bei der Umsetzung der Vorgaben des Datenschutzes: „Was du heute kannst besorgen, das verschiebe nicht auf morgen“.
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