Berufsunfähigkeit von Arzt und Zahnarzt

Eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Köln vom 11.07.2017 (Aktenzeichen: 7 K 5275/15) gibt Anlass, die in der anwaltlichen Praxis regelmäßig anzutreffende Frage

„Wann steht einem Zahnarzt/Arzt eine Berufsunfähigkeitsrente zu?“

zu diskutieren. Es gelten für den Bereich des Versorgungswerkes folgende Grundsätze:

  1. Eine Minderung der Berufsfähigkeit kommt regelmäßig als Versorgungsgrund nicht in Betracht. Kann der (Zahn)Arzt seinen Beruf noch in vermindertem oder verändertem Umfang ausüben, so ist er grundsätzlich nicht berufsunfähig.

  1. Ein (Zahn)Arzt ist aber auch noch nicht automatisch berufsunfähig, wenn er seine bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben kann. Wer bisher behandelnd tätig war, kann grundsätzlich auf nicht kurative Tätigkeiten in Forschung und Lehre, im öffentlichen Gesundheitswesen oder bei gesetzlichen und privaten Krankenkassen verwiesen Allerdings muss das Ausweichen auf die neue Tätigkeit zumutbar und realistisch sein. Ausweichtätigkeiten, für die (zahn)ärztliche Kenntnisse und Fähigkeiten lediglich günstig oder förderlich sind, sind nicht als vom (Zahn)Arzt wahrzunehmende Ersatztätigkeiten einzustufen. Außerdem muss die existenzsichernde Funktion der Berufsausübung weiterhin gewährleistet sein.

  1. Durch die Versicherung im Versorgungswerk der (Zahn)Ärzte ist nur das Risiko einer vollständigen Berufsunfähigkeit, die sich auf jegliche zum Berufsbild gehörenden Tätigkeiten bezieht, abgesichert. Diese Berufsunfähigkeit muss von Dauer Von einer Dauerhaftigkeit der Berufsunfähigkeit kann dann nicht ausgegangen werden, wenn eine begründete Aussicht auf Wiederherstellung der beruflichen Einsatzfähigkeit innerhalb eines überschaubaren Zeitraums besteht. Eine positive Feststellung der Dauerhaftigkeit lässt sich nicht treffen, solange nicht alle zumutbaren Maßnahmen, die nach ärztlichem Urteil zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit innerhalb des genannten Zeitraums nicht von vornherein ungeeignet erscheinen, ohne Erfolg ergriffen worden sind.

Der (Zahn)Arzt ist gut beraten, wenn er bereits vor Antragstellung konkrete Überlegungen anstellt, ob sämtliche Voraussetzungen erfüllt sind bzw. erfüllt werden können. Die Versorgungswerke – so zeigt es die Erfahrung – lehnen Anträge jedenfalls im Zweifel erst einmal ab und verweisen z.B. darauf, dass ein belastbares ärztliches Gutachten fehle oder das Mitglied gehalten sei, eine objektiv vorhandene Therapiemöglichkeit, in den Grenzen der Zumutbarkeit, zu ergreifen. Diese „Zumutbarkeit“ sei schon dann gegeben, wenn Therapiemöglichkeiten mit unterdurchschnittlichen, nicht völlig unbedeutenden Erfolgsaussichten vorhanden seien.

Auf diese Argumentation muss der antragstellende (Zahn)Arzt sich einstellen und im Zusammenspiel mit seinen behandelnden Ärzte und seinem Anwalt entsprechend vortragen.

Die Gerichte betonen im wieder, dass auch der aus dem Gedanken der Solidargemeinschaft resultierende Grundsatz „Heilung vor Rente“ hohe Bedeutung habe und daher verlangt werden könne, dass der (Zahn)Arzt alle ihm möglichen Anstrengungen unternimmt, um durch baldmögliche Wiederherstellung seiner Berufsunfähigkeit die Belastung der Versichertengemeinschaft gering zu halten.

Fazit:

Anträge auf Anerkennung von Berufsunfähigkeit bedürfen einer sorgfältigen Vorbereitung, um sämtliche Voraussetzungen gegenüber dem Versorgungswerk bzw. einem Gericht darlegen zu können.

Hinweis: Die Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeit bei den privaten Versicherungen sind andere. Sie ergeben sich aus den Versicherungsbedingungen bzw. dem Gesetz.

 

Wirtschaftliche Aufklärung bei umfangreicher zahnärztlicher Tätigkeit

Das OLG Celle (Az.: 1 U 15/16) hat Anfang des Jahres eine Entscheidung zu den Anforderungen an die wirtschaftliche Aufklärung vor einer sehr umfangreichen und kostenintensiven zahnärztlichen Behandlung getroffen. Gerade im Bereich einer aufwendigen Implantatversorgung sind Zahnärzte gut beraten, die vom OLG Celle geäußerte Kritik zu beherzigen.

In dem zugrundeliegenden Sachverhalt hatte der behandelnde Zahnarzt  beim Patienten eine umfassende Zahnersatzbehandlung vorgenommen. Die Gesamtkosten beliefen sich dabei auf gut 100.000,00 € und wichen erheblich von den Kosten einer Behandlung nach GKV-Standards ab.  Hierüber hatte der Zahnarzt den Patienten zwei Tage vor dem Eingriff anhand von 57 einzelnen Formularen aufgeklärt, aus denen sich sowohl die Behandlungsschritte als auch die damit verbundenen Kosten ergaben.  Der Patient hatte eine entsprechende Einverständniserklärung unterschrieben.

Dennoch entschied das OLG Celle, dass der Zahnarzt seiner im Rahmen des Behandlungsvertrages bestehenden wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nicht hinreichend nachgekommen war. In dem Maße, in dem sich die voraussichtlichen Behandlungskosten von den Kosten einer Standardversorgung entferne, steigen auch die Anforderungen an die Informationspflicht des Zahnarztes. Denn umso eher sei gerade für den Zahnarzt erkennbar, dass eine Erstattung solcher Kosten nicht gewährleistet sei und der Patient hierdurch erheblich belastet werde.  Bei derartig hohen Kosten seien daher strengste Anforderungen an die wirtschaftliche Aufklärung zu stellen. Insbesondere sei über kostengünstigere Behandlungsalternativen ebenfalls aufzuklären, um dem Patienten die Möglichkeit einer Abwägung zu geben.

Nach Ansicht des OLG Celle war eine solche Abwägung dem Patienten nicht ausreichend möglich. Eine Aufklärung nur zwei Tage vor dem Eingriff wertete es sogar als grob behandlungsfehlerhaft, da in dieser kurzen Zeit eine Abwägung derartiger Bedeutung nicht gewährleistet sei.

Für die Praxis bleibt als Konsequenz festzuhalten, dass auch der wirtschaftlichen Aufklärung zunehmend Bedeutung beigemessen werden muss, insbesondere bei außergewöhnlich hohen Kosten. Je höher die Kosten, desto intensiver muss über die gesprochen und dem Patienten auch günstigere Behandlungsalternativen vorgeschlagen werden. Wie stets im Rahmen der Aufklärung gilt es auch hier, diese sorgfältig zu dokumentieren. Einzig die Übergabe diverser Kostenvoranschläge kann hierfür – wie die Entscheidung des OLG Celle zeigt – nicht ausreichend sein.  Zudem muss zwischen Aufklärung und Behandlungsbeginn stets ein angemessener Zeitraum liegen. Dieser lässt sich nicht pauschal bestimmen, sondern steht dynamisch in Abhängigkeit zu Art und Schwere sowie eben auch den Kosten des Eingriffs.

Vorsicht vor dem falschen Doktor

Das Landgericht Hamburg hat in einer Entscheidung  vom 26.07.2016 (Az. 312 O 574/15) die Anforderungen an die unternehmerische Sorgfalt von (Zahn-)Ärzten deutlich erhöht. Danach sollen (Zahn-)Ärzte für eine falsche Berufsbezeichnung oder das Führen eines falschen Titels haften, auch wenn der (Zahn-)Arzt selbst die Falschbezeichnung weder vorgenommen noch veranlasst hat.

In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Sachverhalt wurde eine Zahnärztin in verschiedenen Bewertungsportalen und Branchenverzeichnissen im Internet als „Dr. med. dent.“ geführt, ohne dass sie den akademischen Titel erworben hatte. Die Zahnärztin hatte sich selbst jedoch nie auf einem der in Frage stehenden Portale unter diesem Titel angemeldet. Dennoch wurde sie von einem Berufsinteressenverband, der späteren Klägerin, zur Löschung der Eintragung beziehungsweise zur Hinwirkung auf ebenjene sowie zur Abgabe einer strafbewährten Unterlassungserklärung aufgefordert. Gerügt wurden Verstöße gegen Bestimmungen des Wettbewerbsrechts.

Das Landgericht Hamburg hat der Klage stattgegeben. Entscheidende Frage war dabei, wie weit die Sorgfaltspflicht des (Zahn-)Arztes im unternehmerischen Verkehr reicht. Das Gericht stellte fest, dass die Anforderungen an die Sorgfaltspflicht des (Zahn-)Arztes sowie die diesem zumutbaren Maßnahmen stets durch eine einzelfallbezogene Abwägung aller betroffenen Belange zu ermitteln sind. Nach Ansicht des Gerichts schafft der (Zahn-)Arzt jedoch allein durch den Betrieb seiner Praxis die Gefahr, dass Dritte eigenständig über ihn falsche Angaben im Internet verbreiten. Den (Zahn-)Arzt treffe daher die Pflicht, die Falschangaben zu entfernen beziehungsweise auf eine Entfernung weitestgehend hinzuwirken. Diese Pflicht entstehe jedoch erst in dem Moment, in dem der (Zahn-)Arzt von den Falschangaben Kenntnis erlangt.

Diese Entscheidung zeigt erneut, dass das Internet kein rechtsfreier Raum ist und auch für (Zahn-)Ärzte nicht nur Chancen, sondern auch Risiken birgt. Für die Praxis bedeutet dies, dass künftige Aufforderungen von Berufsverbänden oder ähnlichen Vereinigungen zur Entfernung falscher Angaben wie beispielsweise Facharztbezeichnungen oder akademische Titel keinesfalls unbeachtet gelassen werden dürfen. In solchen Fällen sollte umgehend der Kontakt mit dem Berufsverband, dem Internetportal und gegebenenfalls einem Rechtsanwalt gesucht werden. Zudem werden sich vermehrt auch Abmahnanwälte dem Thema mit Freude annehmen. Daher sollten (Zahn-)Ärzte von sich aus über die im Urteil postulierten Anforderungen hinausgehen und die eigenen Angaben auf den einschlägigen Webseiten überprüfen. Nur so können zukünftig böse Überraschungen mit hinreichender Sicherheit vermieden werden.

BSG: Nachbesserungsrecht des Zahnarztes auch bei notwendiger Neuanfertigung des Zahnersatzes

Das Bundessozialgericht (BSG) hat nun endlich das Recht des Zahnarztes gestärkt und am 10.05.2017 (Az. B 6 KA 15/16 R) entschieden, dass das Nachbesserungsrecht des Zahnarztes auch die Neuanfertigung des Zahnersatzes umfassen kann.

Dieser Auffassung waren die Zivilgerichte (zuständig für Rechtsstreitigkeiten zwischen Zahnarzt und Patient) schon vorher, die sozialgerichtliche Rechtsprechung sah das bis zu dieser aktuellen Entscheidung jedoch anders: War aufgrund von Mängeln des Zahnersatzes eine Neuanfertigung notwendig, schied ein Nachbesserungsrecht von vornherein aus.

Diese Rechtsprechung hat das BSG nun ausdrücklich aufgegeben: „Auch wenn der Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setzt ein Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar ist, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen.“

Es verbleibt die Frage, wann eine solche Unzumutbarkeit vorliegt. Nach mehreren erfolglosen Nachbesserungsversuchen kann das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient zerstört sein. Maßgeblich ist – wie so oft – der konkrete Einzelfall. Im Falle des BSG lagen keine Gründe für eine Unzumutbarkeit vor, daher bestand kein Regressanspruch der klagenden Krankenkasse.

Gerne beraten wir Sie im Rahmen der Abwehr jeglicher Regressansprüche!

Widerruf der Approbation? Neues aus der Rechtsprechung

Der Widerruf der Approbation ist eine der schwersten Konsequenzen, die einen Arzt, Zahnarzt, Tierarzt oder Psychotherapeuten treffen kann. Um ein approbationsrechtliches Verfahren vor den zuständigen Behörden in Gang zu setzen, bedarf es oftmals nur geringer Verstöße oder vermeintlicher „Kavaliersdelikte“. Denn auch solche Delikte können bereits ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren auslösen, welches dann an die Behörden in approbationsrechtlicher Hinsicht weiterzuleiten ist. Ein klassisches Beispiel ist hier die Steuerhinterziehung.

Damit die Approbation widerrufen werden kann, muss die Verwaltungsbehörde die „Unwürdigkeit“ oder aber „Unzuverlässigkeit“ des Betroffenen feststellen. Diese recht schwammigen Rechtsbegriffe sind dabei wie folgt definiert:

Unzuverlässigkeit ist gegeben, wenn der Betroffene künftig seine beruflichen Pflichten mutmaßlich nicht zuverlässig erfüllen wird. Was wie ein Zirkelschluss klingt, wird von den Approbationsbehörden genau so gehandhabt. Notwendig ist dabei also eine Zukunftsprognose. Die „Unwürdigkeit“ hingegen ist definitionsgemäß dann gegeben, wenn der Arzt durch sein Verhalten nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufs erforderlich ist.

Bei der Beantwortung der Frage, ob Unzuverlässigkeit oder Unwürdigkeit vorliegen, haben es sich die Verwaltungsbehörden in der Vergangenheit regelmäßig sehr einfach gemacht: Sie sind den Feststellungen in dem vorangegangenen Strafurteil gefolgt. Das, was ein Strafrichter entschieden hat, lasse sich letztlich auch auf das Approbationsrecht übertragen. Diese Praxis, nach der keine eigene erneute Tatsachenüberprüfung durch die Verwaltungsbehörde stattfinden muss, hat auch das Bundesverwaltungsgericht abgesegnet (BVerwG, NJW 2003, 913, 915 f.).

Hier zeichnet sich jedoch nun eine Änderung in der Rechtsprechung ab, zumindest, soweit es das Verwaltungsgericht Halle betrifft. Nach einem viel beachteten Urteil zur Approbation eines Apothekers entschied das Verwaltungsgericht, dass die Verwaltungsbehörde zu einer eigenständigen rechtlichen Bewertung des vom Strafgericht festgestellten Sachverhalts unter Umständen verpflichtet ist (vgl. VG Halle, Urteil vom 14.04.2016, Az.: 5 A 2/15 HAL).

Zwar bleibe die Praxis der Übernahme von Tatsachenfeststellungen aus den strafgerichtlichen Urteilen zulässig, eine generelle Bindungswirkung dieser Feststellungen für andere behördliche Verfahren sei jedoch nicht gegeben.

Es gilt bei jedem Verwaltungsverfahren und so auch bei den Verfahren vor den Approbationsbehörden der Amtsermittlungsgrundsatz, der jedenfalls bei erheblichen Anhaltspunkten für inkorrekte Feststellungen im Strafurteil zwingend zu eigenen Ermittlungsmaßnahmen der Approbationsbehörde führen muss.

Doch auch nach dem Urteil des VG Halle wird sich an der engen inhaltlichen Verzahnung von Strafverfahren und sich anschließendem Approbationsverfahren nicht viel ändern. Die Erfahrung zeigt hier, dass es notwendig ist, von Anfang an aus einem Guss eine Gesamtstrategie für das Strafverfahren und das Approbationsverfahren zugleich zu entwickeln. Denn sonst kann die unliebsame Situation entstehen, dass zwar ein positives Ergebnis im Strafverfahren (beispielsweise einige Monate weniger an Bewährungsstrafe) erzielt wird, die Approbation sodann dennoch für viele Jahre verloren ist. Hier heißt es, von Anfang an professionell, geordnet und zweigleisig vorzugehen.

Egal, ob Sie Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Psychotherapeut sind: Sollte bei Ihnen der Staatsanwalt ein Verfahren angestrengt haben, gilt es, immer auch die Approbation im Blick zu behalten – und sich umfassend beraten zu lassen.

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Abgekürzte Kündigungsfrist in der Probezeit nur bei eindeutiger Vertragsgestaltung

Nach einem Urteil des Bundesarbeitsgerichtes vom 23.3.2017 (Az.: 6 AZR 705/15) muss man bei der Abfassung von Arbeitsverträgen auch bei der Formulierung zur Probezeit besondere Vorsicht walten lassen.

Im Rahmen einer Probezeit (von längstens sechs Monaten) kann ein Arbeitsverhältnis nach dem Gesetz ohne weitere Vereinbarung von beiden Seiten mit einer Frist von zwei Wochen gekündigt werden.

Aber:

Ist in einem vom Arbeitgeber vorformulierten Arbeitsvertrag in einer weiteren Klausel eine längere Kündigungsfrist festgelegt, ohne unmissverständlich deutlich zu machen, dass diese längere Frist erst nach dem Ende der Probezeit gelten soll, ist dies vom Arbeitnehmer regelmäßig dahin zu verstehen, dass der Arbeitgeber schon während der Probezeit nur mit der vereinbarten längeren Frist kündigen kann. Denn aus Sicht eines Arbeitnehmers lässt eine unpräzise Vertragsgestaltung nicht erkennen, dass der Vereinbarung einer Probezeit eine Bedeutung für Kündigungsfristen zukommt.

Daher droht die Gefahr, dass allein die vertragliche Bestimmung zur Kündigungsfrist nach Ablauf der Probezeit maßgeblich ist Diese Frist gilt dann auch für Kündigungen in der vereinbarten Probezeit, obwohl häufig gewollt ist, dass innerhalb der Probezeit eine kurze Kündigungsfrist gelten soll.

Eine korrekte Formulierung wäre (beispielsweise) daher:

„Innerhalb der Probezeit können beide Seiten das Arbeitsverhältnis mit einer Kündigungsfrist von zwei Wochen kündigen. Nach Ablauf der Probezeit gilt eine Kündigungsfrist von vier Wochen zum 15. oder zum Ende eines Kalendermonats. Die verlängerten Kündigungsfristen und Kündigungstermine gemäß § 622 Abs. 2 BGB gelangen für beide Vertragsparteien zur Anwendung.“

Arzthaftungsrechtliche Beweisregeln im Hausnotrufvertrag

Der Bundesgerichtshof hatte kürzlich über einen Fall zu entscheiden, welcher die Haftung eines Hausnotrufdienstes für Fehler bei der Beurteilung der Erforderlichkeit von Rettungsmaßnahmen zum Gegenstand hatte.

Der im Jahr 1934 geborene Kläger hatte einen Hausnotrufdienstvertrag abgeschlossen, der bei Notrufbetätigung die Vermittlung einer angemessenen Hilfeleistung über die Hausnotrufzentrale versprach. Am 09.04.2012 ging in der Notrufzentrale des Beklagten ein Notruf des Klägers ein; der diensthabende Mitarbeiter vernahm lediglich ein Stöhnen. An sein Telefon ging der Kläger nicht. Daraufhin begaben sich Mitarbeiter eines Sicherheitsdienstes auf Veranlassung der Notrufzentrale zur Wohnung des Klägers, die diesen am Boden liegend vorfanden. Der Kläger konnte schließlich aufgerichtet und hingesetzt werden. Daraufhin verließen die Mitarbeiter den Kläger, ohne eine weitere medizinische Versorgung veranlasst zu haben. Zwei Tage später fanden Mitarbeiter des Pflegedienstes den Kläger in seiner Wohnung liegend mit einer Halbseitenlähmung sowie einer Aphasie auf. Er wurde dann auf Veranlassung des Pflegedienstes in eine Klinik eingeliefert, in welcher ein vermutlich ein bis drei Tage zurückliegender Schlaganfall diagnostiziert wurde.

Prozessual behauptete der Kläger, dass er bereits am 09.04.2012 im Zusammenhang mit der Betätigung des Hausnotrufs einen Schlaganfall erlitten habe, dessen Folgen hätten vermieden werden können, wenn bereits die Mitarbeiter des Beklagten den Rettungsdienst gerufen hätten.

In derartigen Konstellationen ergibt sich für den Betroffenen häufig das Problem, nicht lückenlos nachweisen zu können, dass eingetretene Folgen tatsächlich auf einem bestimmten Ereignis beruhen, da theoretisch auch andere Ursachen in Frage kommen können. So ist es auch denkbar, dass der Schlaganfall nicht bereits am 09.04.2012 vorlag, sondern erst am 10. oder 11.04.2012, bevor der Kläger dann durch den Pflegedienst gefunden wurde. Um dieser Beweisnot Rechnung zu tragen, hat die Rechtsprechung für den Arzthaftungsprozess Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr entwickelt: Kann ein Patient nachweisen, dass ein grober Behandlungsfehler vorliegt, so muss er nicht mehr nachweisen, dass die eingetretenen Folgen auch auf diesem Fehler beruhen, sondern die Gegenseite muss dann beweisen, dass die Folgen gerade nicht auf diesem Fehler beruhen, wenn der grobe Fehler grundsätzlich geeignet ist, den eingetretenen Schaden herbeizuführen.

Diese Rechtsfigur der Beweislastumkehr war bislang nur aus dem Arzthaftungsrecht bekannt. Mit dem nun durch den Bundesgerichtshof entschiedenen Fall (BGH, Urteil vom 11. 5. 2017 – III ZR 92/16) wurde diese erstmals auch auf einen Dienstleistungsvertrag angewandt, der keine ärztliche Leistungserbringung zum Gegenstand hat. Der BGH entschied, dass sich im konkreten Fall der akute medizinische Notfall geradezu aufdrängte, sodass bereits der Mitarbeiter in der Notrufzentrale einen Rettungsdiensteinsatz hätte veranlassen müssen. Da der Hausnotrufdienst nicht beweisen kann, dass der Schlaganfall nicht bereits zum Zeitpunkt der Betätigung des Hausnotrufs vorlag, haftet er im Ergebnis für die Folgen des Schlaganfalls.

Fazit:

Dass die Sorgfaltsanforderungen an ärztliche Leistungserbringer tendenziell zunehmen, ist kein neues Phänomen. Neu hingegen ist, dass prozessuale Sonderregeln durch die Rechtsprechung nun auch auf nichtärztliche Dienstleister übertragen werden, die möglicherweise nicht über eine den Ärzten vergleichbare Absicherung durch Berufshaftpflichtversicherungen verfügen. Es stellen sich neue Herausforderungen in Bezug auf das Qualitätsmanagement, gerade auch in Bezug auf Auswahl und Schulung des Personals. 

Einladung: Mythos Versus Substanz – MVZ für Zahnärzte

Am 5. Juli wird unser Partner Björn Papendorf, LL.M. im Rahmen einer Veranstaltung der GERL.Akademie in Essen über Chancen & Risiken von zahnärztlichen MVZ referieren.

Unter dem Motto „Eine Tafelrunde mit Experten“ bietet sich hier die Gelegenheit, abschätzen zu lernen, ob sich der Schritt von der eigenen Praxis zur Gründung eines MVZ – oder gar größerer MVZ-Strukturen – lohnt.

Mehr Infos zu dieser brandaktuellen Veranstaltung finden Sie hier…

…und hier können Sie sich direkt anmelden.

Viel Spaß wünscht das kwm-Team!

kwm-Steuerberaterfrühstück ein voller Erfolg

„Kooperation oder Korruption – neue Strafbarkeit für die Ärzteschaft“ war das Thema unseres ersten kwm-Steuerberaterfrühstücks, das am 08. Mai stattfand.

Unsere Partner Björn Papendorf, LL.M. und Dr. Sebastian Berg begrüßten die Teilnehmer in unseren Kanzleiräumlichkeiten. Gemeinsam führten Sie in die Thematik ein und hielten einen Impulsvortrag, mit dem sie einige Schlaglichter auf die insbesondere steuerlich interessanten Problemfelder der neuen Korruptionsthematik warfen.

Direkt am frühen Morgen konnten die Teilnehmer des Frühstücksgesprächs so mit neuen Ideen in den Tag starten.

Aufgrund der positiven Resonanz wird die Reihe sicherlich fortgesetzt werden. Über zukünftige Veranstaltungen werden wir Sie an dieser Stelle demnächst stets informieren.

Richtgrößenprüfung – Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

Das Landessozialgericht Niedersachsen hat am 18.04.2017 (L 3 KA 136/16 B ER) betont, dass es von Seiten der Prüfgremien zur Quantifizierung eines als Praxisbesonderheit anerkannten Verordnungs-Mehrbedarfs nicht ausreichend ist, nur auf die im Vergleich zur Fachgruppe höhere Zahl der betroffenen Patienten abzustellen. Nötig sei in bestimmten Fällen zusätzlich, andere Aspekte zu prüfen, insbesondere, wenn sich ein Mehrbedarf (auch) darin zeigt, dass die verordneten Arzneimittel teurer sind als bei durchschnittlicher Verordnungsweise (hier: Osteoporose-Schwerpunkt mit Verordnung von Parathormonen).

Die Prüfgremien hatten gegenüber dem Orthopäden einen Regress i. H. v 67.161,08 Euro festgesetzt und dabei Praxisbesonderheiten über insgesamt 58.690,85 Euro berücksichtigt. Dieser Regress war nach den gesetzlichen Regelungen sofort zur Zahlung fällig.

Der Orthopäde klagte und beantragte im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zunächst, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen.

Im Rahmen der vorzunehmenden summarischen Prüfung kam das Gericht zu dem Schluss, dass die als Praxisbesonderheit anerkannte Versorgung von Osteoporose-Patienten durch die Prüfgremien nicht nachvollziehbar quantifiziert worden sei, weil die für besonders teure Osteoporose-Präparate angefallenen Verordnungskosten nicht bei der Berechnung des durch die Praxisbesonderheit entstandenen Mehrbedarfs berücksichtigt worden seien. Der Orthopäde hatte dargelegt, dass er aufgrund seiner fortlaufend erneuerten Kenntnisse über die Behandlung der Osteoporose als einziger Orthopäde im Bereich der Vergleichsgruppe für besonders schwer von der Erkrankung betroffene Patienten (12 bis 15) Parathormone verordnet hat, deren Verordnungskosten ein Vielfaches der üblicherweise verordneten Präparate betragen (Mehrbedarf 40.000 Euro). Dies hatte der Beschwerdeausschuss außer Acht gelassen, so dass nach richtiger Meinung des Gerichts ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit festgesetzten Richtgrößenregresses bestehen. Der Orthopäde war also, jedenfalls vorläufigen Verfahren, erfolgreich.

Fazit:

Im Rahmen nahezu jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten und deren Darlegung das „A und O“ einer jur.-med. Verteidigung. Da die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt obliegt, ist es erforderlich, aber auch unbedingt zu empfehlen, hier Zeit und Aufwand zu investieren.