Der Entlastungs- oder Sicherstellungsassistent – des Rätsels (Zwischen)Lösung?

Das Thema der Einbindung weitere Ärzte in die Arztpraxis ist ein regelmäßiges in der anwaltlichen Beratung.

Mit Blick auf häufig angeordnete Zulassungssperren kann nicht ohne Weiteres ein zusätzlicher Versorgungsauftrag eingebunden werden. Die Variante des Jobsharing wiederum ist i. d. R. mit dem Nachteil einer Leistungsbegrenzung in Bezug auf das Budget verbunden. Auch die denkbare Teilung der eigenen Zulassung (2 x 0,5) hat seine Vor- und Nachteile und muss abgewogen werden.

Eine erste, auch zeitnah zu installierende, Zwischenlösung kann in der Einbindung des weiteren Arztes als Entlastungs- oder Sicherstellungsassistent liegen.

1.
Sicherstellungsassistent (bzw. Entlastungsassistent ist ein Arzt, der über die Facharztanerkennung verfügt und im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses bei einem Vertragsarzt tätig wird. Er kann beschäftigt werden, wenn der Vertragsarzt vorübergehend gehindert ist, seinen vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfang nachzukommen. Ein Grund für die Hinderung kann z.B. bei pflegebedürftigen Eltern oder der Erziehung eigener Kinder bestehen. Auch kommt in vielen KV-Bereichen ein Sicherstellungsassistent zur Vertragsanbahnung bei beabsichtigter Kooperation zum Kennenlernen des Praxisbetriebes (sog. Schnupperassistent) in Betracht. Rechtsgrundlage ist § 32 Abs. 2 -4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).

2.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hatte sich mit Urteil vom 28.10.2020 (L 3 KA 31/20) nun mit der Frage zu beschäftigen, ob Vertragsärzte einen Vertreter oder einen Assistenten während der Erziehung von Kindern beschäftigen dürfen, die das 14. Lebensjahr bereits vollendet haben und im Volksmund als „Jugendliche“ gelten.

Die KV war der Meinung, dass der Begriff des „Kindes“ in § 32 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) in Anlehnung an die Definition in § 1 Abs. 1 des Jugendschutzgesetzes (JuSchG) zur Abgrenzung vom „Jugendlichen“ nur Personen bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres zu verstehen sei. Da das Kind vorliegend bei Antragstellung bereits 15 Jahre alt gewesen sei, sei es demnach inzwischen als Jugendlicher anzusehen.

3.
Dem folgten auf die Klage der Ärztin weder das Sozial- noch das Landessozialgericht. Zum einen enthielte die Vorschrift Ärzte-ZV eine ausdrückliche Altersbegrenzung nicht. Zum anderen ergebe auch eine jur. Auslegung der Begrifflichkeit „Kind“ nichts Anderes. Primär sei auf die Erziehung des Kindes abzustellen. Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch haben die Eltern die Pflicht und das Recht, für das minderjährige Kind zu sorgen (Personensorge). Die Personensorge umfasst insbesondere die Pflicht und das Recht, das Kind zu pflegen, zu erziehen, zu beaufsichtigen und seinen Aufenthalt zu bestimmen. Minderjährig ist das Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs, weil mit diesem Zeitpunkt gem. § 2 BGB die Volljährigkeit eintritt. Bis zu diesem Zeitpunkt sind das Recht und die Pflicht der Eltern, ihre Kinder zu erziehen, gemäß Art 6 Abs. 2 S. 1 Grundgesetz verfassungsrechtlich geschützt.

Die Möglichkeit, einen Assistenten wegen der Erziehung von Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzustellen, widerspricht auch nicht dem Grundsatz, dass die Beschäftigung von Vertretern und Assistenten nur zur Behebung eines vorübergehenden Entlastungsbedarfs möglich ist. Denn wie die Klägerin zutreffend ausgeführt hat, wird diesem Grundsatz bereits dadurch Rechnung getragen, dass die Beschäftigung von Vertretern und Assistenten gemäß § 32 Abs. 2 S 2 Nr. 2 Ärzte-ZV (grundsätzlich) auf den Zeitraum von max. 36 Monaten begrenzt ist und zwar, jedenfalls nach Meinung des Gerichts, unabhängig von der Zahl der Kinder.

Das Gericht hat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Neue Zulassungen in Berlin für Haut-, Augen- und HausärztInnen

Kurz nach Aufteilung Berlins in drei Planungsbereiche für HausärztInnen (unser Artikel hierzu: http://www.arztundzahnarztrecht.de/2020/10/28/aus-1-mach-3-angekuendigte-aenderung-der-bedarfsplanung-in-berlin-und-die-folgen/) folgte also bereits der nächste Schritt:

Für Haut-, Augen- und HausärztInnen sind erneut freie Zulassungen auf dem Markt.

Mit Beschluss vom 28.10.20 hob der Landesausschuss in Berlin „partiell“ die entsprechenden Zulassungsbeschränkungen auf. Dabei werden innerhalb Berlins die Zulassungen für HausärztInnen erstmalig auf drei getrennte Planungsbereiche verteilt.

Wer sich bis wann für welchen Standort bewerben kann, schlüsseln wir nachfolgend in Kürze auf. Für sämtliche Verfahren gilt natürlich immer, dass das Zulassungsgremium – auch unter Berücksichtigung des Standortes – eine „Bestenauslese“ anhand der gesetzlichen Kriterien (z.B. Dauer der Facharzttätigkeit) durchzuführen hat.

1. HautärztInnen

Bei den HautärztInnen bleibt Berlin ein Planungsbereich. Neu vergeben wird dabei ein einziger voller Sitz. Theoretisch kann damit jede(r) Niederlassungs- bzw. Expansionswillige(r) mit (künftigem) Standort in Berlin im Kampf um diesen Sitz in den Ring steigen. In dem Beschluss wird jedoch ausdrücklich betont, dass Bewerbungen für Standorte in solchen Bezirken bevorzugt werden sollen, welche einen Versorgungsgrad von unter 90% aufweisen. Das trifft (Stand LoI v. 01.10.20) auf folgende Bezirke zu:

Neukölln (62,3%), Marzahn-Hellersdorf (76,7%), Lichtenberg (75,6%), Reinickendorf (86,3%)

2. AugenärztInnen

Bei den AugenärztInnen bleibt Berlin ebenfalls ein Planungsbereich. Insoweit gilt also das zu den HautärztInnen Gesagte entsprechend. Es werden dabei doppelt so viele Zulassungen wie bei den HautärztInnen frei vergeben, nämlich zwei volle Sitze. Auch hier gilt der Hinweis, dass besonders schlecht versorgte Bezirke bevorzugt werden sollen (Stand LoI v. 01.10.20):

Lichtenberg (88,2%), Treptow-Köpenick (86,2%).

2. HausärztInnen

Aufgrund des neuerdings planungsrechtlich hausärztlich geteilten Berlins sollte man etwas genauer hinschauen. Für einzelne Planungsbereiche (und nur für diese Bereiche) werden insgesamt 131 neue Zulassungen vergeben.

a. Lichtenberg, Marzahn-Hellersdorf (Planungsbereich II)

Am Ende des Verfahrens werden beide Bezirke um insgesamt 79,5 Niederlassungen reicher sein. Wer sich in diesen Bezirken um eine Zulassung bewerben möchte, sollte also auf die Kennziffer für den Planungsbereich II achten.

b. Planungsbereich III (Treptow-Köpernick)

Hier werden 51,5 neue Niederlassungsmöglichkeiten für HausärztInnen vergeben. Entsprechend gilt für eine Bewerbung mit Standort in dem südöstlichen Bezirks Berlin die richtige Kennziffer anzugeben.

Das restliche Berlin (Planungsbereich I) erhält hingegen keine neuen Niederlassungsmöglichkeiten für HausärztInnen.

3. Fristen und Entscheidung

Seit dem 01.11.20 bis zum 14.12.20 können die entsprechenden und vollständigen (!) Anträge auf Zulassung, Anstellungsgenehmigung etc. in den o.b. Verfahren bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses in Berlin eingereicht werden. Ab sofort heißt es also, so schnell wie möglich die Voraussetzungen für eine möglichst hohe Erfolgschance bereits jetzt zu schaffen und rechtzeitig sowie umfassend einzureichen.

Eine Entscheidung des Zulassungsausschusses wird dabei bis März 2021 in Aussicht gestellt.

Hier stehen wir Ihnen selbstverständlich gern unterstützend zur Seite.

Aus 1 mach 3: Angekündigte Änderung der Bedarfsplanung in Berlin und die Folgen

Im Kampf gegen die ungleiche Verteilung der vertragsärztlichen Versorgung auf Bezirksebene will Berlin neue Wege gehen. Auf Initiative der KV Berlin soll der Planungsbereich „Berlin – Bundeshauptstadt“ künftig für bestimmte Arztgruppen in drei separate Planungsbereiche aufgeteilt werden.

Bisherige Versorgungssteuerung mittels „Letter of Intent“

Seit Jahren besteht insbesondere in den sog. „grundversorgenden“ Fachgebieten ein offensichtliches Gefälle in Bezug auf die Versorgung in „beliebten“ und „unbeliebten“ Bezirken. (Beispiel HNO: Berlin gesamt = 113,9%, Charlottenburg-Wilmersdorf = 203,8%, Marzahn-Hellersdorf = 87,0% nach „Letter of Intent“ (LoI) Stand v. 01.01.20).

Mit Einführung des LoI im Jahre 2013 sollte der ungleichen Versorgungsverteilung entgegengewirkt werden. Dabei wurde für jeden Bezirk in Berlin ein entsprechender Versorgungsgrad (in Prozent) pro Fachgruppe ermittelt und ausgewiesen. Berlin selbst blieb aber ein einziger Planungsbereich. Der LoI wirkte sich dabei faktisch nur bedingt aus. So wurden beispielsweise Praxissitzverlegungen grundsätzlich nur von „oben nach unten“, also von besser in schlechter versorgte Bezirke, genehmigt. Hier orientierten sich Zulassungs- und Berufungsausschuss am LoI.

Auf Praxis-Ausschreibungen wirkte sich der LoI hingegen allenfalls punktuell aus. So konnte seitens der Zulassungsgremien eine Verlegung von Praxissitzen in schlechter versorgte Bezirke im Rahmen von Ausschreibungsverfahren grundsätzlich nicht ohne Weiteres erreicht werden.

Auch im Rahmen von sog. „partiellen Entsperrungen“ half der LoI zur Steuerung nur bedingt. Wurden – wie zuletzt häufiger – zahlenmäßig beschränkte neue Zulassungen in bestimmten Fachgebieten herausgegeben, konnten sich dennoch InteressentInnen aus ganz Berlin auf diese bewerben. Zwar teilten die Zulassungsgremien bereits im Rahmen dieser Ausschreibungen stets mit, welche Bezirke bevorzugt behandelt werden, allerdings war dies nur ein Auswahlkriterium von vielen.

Künftig drei Planungsbereiche für Hausärzte

Die Sicherung der gleichmäßigen Grundversorgung soll künftig nun mit „härterer Hand“ durchgesetzt und einer „einfacheren“ Steuerung durch die Zulassungsgremien erreicht werden.

Der aktuelle Plan sieht u.a. vor, für HausärztInnen (und nur für Hausärzte) Berlin in drei bedarfsplanungsrechtliche Teilgebiete aufzuspalten. Planungsbereich II soll die Bezirke Lichtenberg und Marzahn-Hellersdorf, Planungsbereich III den Bezirk Treptow-Köpernick und Planungsbereich I den gesamten Rest umfassen. Werden dann – wie bereits angekündigt – erneut neue hausärztliche Zulassungen ausgeschrieben, könnte dies für die dann einzelnen Planungsbereiche erfolgen.

Es ist also davon auszugehen, dass künftig freie Hausarztsitze allenfalls für die Planungsbereiche II und III ausgeschrieben werden. Interessenten mit dem Ziel einer Praxisgründung oder -erweiterung in anderen Planungsbereichen wären dann von vornherein nicht zu berücksichtigen.

Weiterhin ein Planungsbereich für die übrigen Fachgruppen

Neben der hausärztlichen Versorgung sieht Berlin – weiterhin – konkreten Handlungsbedarf im fachärztlichen Bereich. Dies betrifft vor allem die Fachgruppen der AugenärztInnen, GynäkologInnen, HNO-ÄrztInnen und KinderärztInnen. Auch hier wird künftig mit weiteren freien Sitzen zu rechnen sein.

Eine Aufspaltung in verschiedene Planungsbereiche wie bei den HausärztInnen soll allerdings insoweit nicht erfolgen. Vielmehr sollen künftig freie Zulassungen in diesen Fachgruppen nur in solche Bezirke vergeben werden, die einen Versorgungsgrad von unter 90% aufweisen.

Wann ist mit der Umsetzung zu rechnen?

Laut Mitteilung der KV Berlin dürfte mit der Umsetzung der entsprechenden Regelungen bereits zu Anfang November 2020 zu rechnen sein, sofern die zuständige Senatsverwaltung dem Konzept nicht widerspricht.

Handlungsmöglichkeiten

Wer damit liebäugelt oder darauf spekuliert, sich künftig aufgrund von „freien Zulassungen“ in den o.g. Bereichen niederzulassen, sollte sein Augenmerk insbesondere auf die Bezirke Lichtenberg, Marzahn-Hellersdorf und Treptow-Köpenick richten. Wer sich bereits jetzt um Praxisräumlichkeiten in diesen Bezirken bemüht, dürfte später hiervon profitieren.

Entsprechendes gilt für die Gründung/Erweiterung von BAGs oder MVZ insbesondere dann, wenn aktuell die Aufnahme von Jobsharing-Angestellten bzw. Junior-Partnern geplant ist.

Gerne stehen wir bei Detailfragen in Bezug auf die geplante Niederlassung oder Erweiterung der Praxis unterstützend zur Seite.

BSG-Urteil zur Verlegung von Arztstellen zwischen bestehenden MVZ

Mit Urteil vom 30.09.2020, Az. B 6 KA 18/19 R (im Zeitpunkt der Beitragserstellung waren die Entscheidungsgründe noch nicht veröffentlicht) hat das BSG nun bundesweit für Rechtssicherheit bezüglicher der Frage geschaffen:

Können Arztstellen zwischen MVZ verschiedener Trägergesellschaften verlegt werden?

Der Fall

Im Zuständigkeitsbezirk der KV Hamburg sollten Arztstellen von einem „MVZ 1“ in ein anderes – bereits bestehendes – „MVZ 2“ verlegt werden. Problematisch daran war, dass „MVZ 1“ und „MVZ 2“ von unterschiedlichen, selbstständigen Betreibergesellschaften geführt wurden. Allerdings waren die Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen identisch. Der sodann angerufene Berufungsausschuss genehmigte letztlich sowohl die Verlegung als auch die Genehmigung der Anstellung im „MVZ 2“. Hiergegen wurde geklagt. Das Sozialgericht Hamburg (Urt. v. 17.04.20, Az. S 27 KA 83/18) war dabei der Auffassung, die Entscheidung des BA sei rechtswidrig gewesen.

Die Antwort des BSG

Das BSG hingegen stellte hingegen ausdrücklich klar, dass eine Verlegung von Arztstellen zwischen zwei MVZ verschiedener Betreibergesellschaften möglich sei. Dies gelte jedenfalls dann, sofern die Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen identisch seien.

Die hierfür maßgebliche Norm ist § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV. Dabei bezog sich das BSG insoweit u.a. auf die entsprechende Gesetzesbegründung. Bereits dort hieß es zu der Regelung, dass MVZ „in gleicher Trägerschaft oder bei Identität der Gesellschafter“ die Möglichkeit zur Verschiebung von Anstellungsgenehmigungen eröffnet werden solle. Auch sei § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV eine wirksame Rechtsgrundlage. Zwar sei die Verlegung von Arztstellen für beide MVZ statusrelevant. Statusrelevante Fragen regele dabei grundsätzlich das SGB V (und nicht die niederrangige Ärzte-ZV). Dies sei allerdings unschädlich, da § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV die Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 GG der MVZ-Träger gerade nicht einschränke, sondern vielmehr erweitere.

Die Möglichkeiten

Bislang handhabten die Zulassungsgremien der verschiedenen KV-Bezirke die Verlegung von Arztstellen zwischen MVZ unterschiedlich. Die Entscheidung des BSG ist ausdrücklich zu begrüßen und schafft nun bundesländerübergreifend Klarheit.

Insbesondere Investoren im humanmedizinischen Bereich dürften diese Entscheidung mit Freude aufgenommen haben. So besteht durch den Erwerb von MVZ durch den Kauf der Gesellschaftsanteile mit der gleichzeitigen Verlegungsmöglichkeit nun mehr Flexibilität bei dem Auf- bzw. Ausbau entsprechender Strukturen. Allerdings stellt die Gesellschafteridentität keinen „Freifahrtschein“ für Verlegungen dar. Auch weiterhin gilt, dass die übrigen Voraussetzungen ebenfalls eingehalten werden müssen. So darf der Blick auf den Versorgungsgrad der entsprechenden Fachgruppe an den jeweiligen Standorten nicht verloren gehen. Das bekannte Credo behält seine Gültigkeit: Verlegungen grundsätzlich nur von „oben“ nach „unten“.

Welches KIM hätten’s denn gern?

Zum Juli 2020 gewinnt die elektronische Kommunikation über die Telematikinfrastruktur (TI) weiter an Relevanz für den Praxisalltag.

Bisher war lediglich das. „Versichertenstammdatenmanagement“ (VDSM), also der Echt-Zeit-Abgleich der Versichertendaten des Patienten, verpflichtend über die TI durchzuführen. Zu Juli 2020 werden nun – finanzielle – Anreize gesetzt, die TI auch darüber hinaus einzusetzen.

Namentlich soll dies mit KIM geschehen. KIM – ehemals KOM-LE – ist ein E-Mail und Datenaustausch-Service der gematik. Über KIM soll der Austausch von sensiblen Daten wie Befunden, Bescheiden, Abrechnungen oder Röntgenbildern über die TI ermöglicht werden. Ziel ist es, sämtliche dieser Unterlagen künftig sicherer und schneller über KIM via E-Mail zu versenden. Die Kommunikation erfolgt dabei über Einrichtungs-, System- und Sektorgrenzen hinweg. Mit anderen Worten kann über KIM digital sowohl zwischen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten sowie Apothekern als auch mit behördlichen Einrichtungen wie K(Z)Ven und Krankenkassen kommuniziert werden. KIM stellt dabei lediglich das Transportmedium dar. Um KIM nutzen zu können, muss man sich für einen entsprechenden Dienstanbieter entscheiden.

Praktischer Vorreiter von KIM soll der Arztbrief sein.

Dieser wird am dem 01. Juli 2020 nur noch dann vergütet, sofern er als eArztbrief über KIM versendet wird. Für eine gewisse Übergangszeit bleibt die Vergütung für die Übermittlung via KV-Connect allerdings erhalten. Zugleich wird die Vergütung des „analogen“ Arztbriefes unattraktiver. Abrechnungsfähig wird nur noch die Portokostenpauschale sein. Die übrigen – dann ehemals – ansatzfähigen Pauschalen werden gestrichen.

Entscheidend kommt hinzu, dass Arztpraxen die AU-Bescheinigung ab Januar 2021 ausschließlich in digitaler Form an die Krankenkassen übersenden müssen. Hierzu soll ausschließlich KIM als Transportmedium zulässig sein.

Spätestens zu diesem Zeitpunkt sind die Praxen in der Pflicht, einen KIM-Anbieter auszuwählen. Es ist davon auszugehen, dass eine Riege von verschiedenen Anbietern um den Zuschlag der Nutzer kämpfen wird. Viele der Produkte befinden sich aktuell noch in der Zertifizierungsphase. Die KBV ist da etwas schneller. Sie ist bereits mit ihrem KIM-Dienst „kv.dox“ als Anbieter in den Ring gestiegen.

Nicht nur für Praxen heißt es daher, sich lieber zu früh als zu spät mit KIM-Anbietern auseinanderzusetzen. Im Zweifel dürfte man sich wohl an den jeweiligen PVS-Anbieter wenden können.

Wirtschaftlichkeitsprüfung 2020: Zurück zu den Durchschnittswerten

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden ärztliche Leistungen selbst, vor allem aber ärztliche Verordnungen von Arznei sowie Heil- und Hilfsmitteln darauf geprüft, ob sie das Maß des Notwendigen überschreiten. Das Gesetz sieht vor, in den einzelnen KV-Bereichen hierzu Vereinbarungen über die konkrete Durchführung zu treffen. Nach langem Ringen der regionalen Vertragspartner ist mit dem 01.01.2020 eine neue Prüfvereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in Berlin in Kraft getreten.

Was bedeutet das für den Vertragsarzt?

Bereits im Jahr 2017 wurde die gefürchtete Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethode für ärztlich verordnete Leistungen auf Bundesebene abgeschafft. Nunmehr gibt die neue Prüfvereinbarung die sog. Durchschnittswertprüfung als Regelprüfmethode vor. Während bei der Richtgrößenprüfung prospektiv eine Art Verordnungsbudget festgelegt wurde und der Arzt zur Begründung aufgefordert war, wenn dieses überschritten wurde, wird nunmehr eine Auffälligkeit retrospektiv aus der Überschreitung des durchschnittlichen Verordnungsvolumens der Arztgruppe um 40 Prozent hergeleitet.

Eine allzu große Änderung im Prüfungsablauf ergibt sich für den Vertragsarzt daraus aber nicht. Weiterhin ist einer festgestellten Auffälligkeit mit individuellen Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen zu entgegnen. Es müssen also Besonderheiten des Patientenklientels nachgewiesen werden, aus denen ein höherer Verordnungsbedarf resultiert.

Leider wurden bisherige regionale Praxisbesonderheiten, die automatisch bei der Ermittlung des Verordnungsvolumens in Abzug gebracht wurden, nicht vollständig übernommen. Insbesondere bei der Krebs- und HIV-Behandlung wurden einige Indikationen ausgeschlossen, was in den betroffenen Fachgruppen zu berechtigtem Unverständnis und Verunsicherung führt. Es steht zu befürchten, dass gerade in diesen vitalen Bereichen die Zahl der Prüfungen explodiert. Eine Defensivmedizin könnte Folge sein. Auf der anderen Seite ist zu begrüßen, dass einige Behandlungen als vorab in Abzug zu bringenden Besonderheiten definiert wurden, etwa die Hyposensibilisierung oder die Asthmatherapeutik bei Kindern.

Um die Gefahr wirtschaftlich einschneidender Regresse abzudämpfen, wurde vereinbart, Durchschnittswertprüfung frühestens im dritten vollständigen Jahr der Tätigkeit nach Zulassung durchzuführen. Zudem gilt weiterhin der Grundsatz Beratung vor Regress, wonach bei erstmalig beschiedener Unwirtschaftlichkeit kein Regress, sondern lediglich eine Beratung erfolgt.

Angesichts der stattgehabten Änderungen im Bereich der regionalen Praxisbesonderheiten kann nur nahegelegt werden, sich mit den bundeseinheitlich und regional definierten Praxisbesonderheiten in der eigenen Fachgruppe vertraut zu machen. Sollte hier durch eine Streichung eine erhöhte Prüfungsgefahr bestehen, muss das Verordnungsverhalten im Einzelfall auf dessen Alternativlosigkeit überprüft und dann auch verstärkt dokumentiert werden. Denn eine indizierte und alternativlose Therapie kann nicht unwirtschaftlich sein. 

Bewerbungen von MVZ auf Arztsitze

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 15.05.2019 eine wegweisende Entscheidung getroffen (B 6 KA 5/18 R).

Streitig war nach Mitteilung des BSG, ob die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Vergabe eines Vertragsarztsitzes, der nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen in einem bislang für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereich zusätzlich besetzt werden konnte, auch die Bewerbung eines Medizinischen Versorgungszentrums berücksichtigen mussten, welche keine Angaben zu dem anzustellenden Arzt, sondern lediglich die Beschreibung der beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots dieses MVZ enthielt (sog Konzeptbewerbung).

Das BSG teilte zwar nicht die Ansicht der Vorinstanzen, dass die Regelung zu „Konzeptbewerbungen“ im Nachbesetzungsverfahren (nach § 103 Abs. 4 Satz 5 Nr. 9 SGB V) bei Auswahlentscheidungen über die Besetzung eines nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen zusätzlich zur Verfügung stehenden Vertragsarztsitzes generell nicht anwendbar sei. Die Unterschiede zwischen Nachbesetzungen einerseits und der Besetzung von zusätzlichen Vertragsarztsitzen nach partieller Entsperrung andererseits stünden einer entsprechenden Anwendung der Vorschrift auch in den zuletzt genannten Zulassungsverfahren nicht entgegen.

Das Ergebnis entsprach trotzdem dem Urteil des Landessozialgerichts, welches die Klage abgewiesen hatte.

Das BSG führt insoweit aus:

„Allerdings können derzeit in beiden Konstellationen nur Bewerbungen von Medizinischen Versorgungszentren oder Vertragsärzten berücksichtigt werden, in denen neben dem geplanten Versorgungskonzept konkret der Arzt benannt wird, der auf dem Vertragsarztsitz tätig werden soll. Zwar wollte der Gesetzgeber für MVZ und Vertragsärzte die Möglichkeit eröffnen, sich auch ohne Benennung eines Arztes nur mit einem Versorgungskonzept um einen zu vergebenden Vertragsarztsitz bewerben zu können. Auf der Grundlage der derzeit geltenden Vorschriften sind die Zulassungsgremien jedoch noch nicht in der Lage, dies umzusetzen. Hierfür bedarf es zusätzlicher Regelungen, die bisher noch fehlen.

Mit der Auswahlentscheidung zugunsten einer Konzeptbewerbung würde eine bislang weder im SGB V noch in der Ärzte-ZV auch nur ansatzweise konturierte Sonderform einer „arztlosen Anstellungsgenehmigung“ geschaffen. Diese müsste später in einem weiteren Verfahren mit einer Anstellungsgenehmigung für einen bestimmten Arzt ausgefüllt werden, wobei die Zulassungsgremien prüfen müssten, ob der anzustellende Arzt nach seiner persönlichen Befähigung in der Lage ist, den besonderen Versorgungsauftrag umzusetzen, mit dem sich das MVZ erfolgreich um den Sitz beworben hat. Andere Bewerber um den freien Sitz müssen es unter bestimmten Voraussetzungen hinnehmen, dass ein geringer qualifizierter Arzt auf dem zu vergebenden Sitz tätig wird, wenn das im Rahmen eines vorzugswürdigen Versorgungskonzepts erfolgt.

Dann muss aber auch sichergestellt werden, dass das MVZ dieses Konzept zeitnah umsetzt. Das erfordert u.a. Regelungen zu den Anforderungen an Anstellungsgenehmigungen in Ausfüllung eines Versorgungskonzepts sowie Bestimmungen zum weiteren Bestand oder Fortfall des Sitzes, falls das Konzept nicht mehr verfolgt wird oder nicht realisiert werden kann, und schließlich auch Regelungen zur Beteiligung der im Auswahlverfahren unterlegenen Bewerber an den nachfolgenden Verfahrensschritten.

Die Ausgestaltung einer solch komplexen, z. T. grundrechtlich determinierten Rechtslage kann nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen; sie muss aus kompetenziellen Gründen unter Beachtung der Gewaltenteilung durch den Gesetzgeber bzw. den Normgeber der Ärzte-ZV vorgenommen werden. Die Grundrechte der Träger von MVZ aus Art 12 Abs. 1 GG werden dadurch nicht verletzt.“

Jedes MVZ muss sich vor diesem Hintergrund noch besser überlagen, wie es um das „Rennen“ um Arztsitze einsteigt. Eine proaktive Gestaltung ist angezeigt.

Entweder – Oder: Zur Parallelität von haus- und fachärztlicher Tätigkeit

Das Bundessozialgericht hat am 13.02.2019 (B 6 KA 62/17 R) festgestellt, dass eine gleichzeitige Anstellung auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle nicht möglich ist.

Das sei mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

Das Sozialgericht Hamburg hatte dies noch anders gesehen und geurteilt, dass aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche kein gesetzliches Verbot folge, eine Ärztin/einen Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne Weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.

Diese Entscheidung wurde nun aufgehoben, die Zulassungsgremien haben die seinerzeitigen Anträge des MVZ mithin zu Recht abgelehnt.

Sprechstundenbedarf (Kontrastmittel) und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Sozialgericht Kiel hat mit Entscheidung vom 06.02.2019 einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Recht gegeben und zwei Regress-Bescheide des Beschwerdeausschusses über mehr als 150.000,00 Euro ersatzlos aufgeboben.

Um was ging es?

Gegenstand des Verfahrens war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung für die Abforderung von Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf (SSB).

Das Gericht führte aus, dass eine von den beklagten Prüfgremien so vorgenommene Prüfung ganz grundsätzlich nicht möglich sei, da kein repräsentativer Vergleichsmaßstab im Sinne eines Fallwertes oder eines wirtschaftlichen durchschnittlichen Verbrauchs in ml pro Versichertem bestimmbar ist.

Die klagende BAG hatte in zwei Jahren SSB i. H. v. ca. 2,4 Mio. Euro abgefordert, was bei ca. 70.000 Fällen einen Fallwert von ca. 33 Euro mit sich brachte. Der Fallwert der Fachgruppe hingegen lag lediglich bei ca. 15 Euro.

Die Prüfungsgremien berücksichtigen zwar einige Praxisbesonderheiten (Mehraufwand für MRT und CT entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen), nahmen aber im Übrigen eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt zuzüglich 60 % vor.

Die Begründung des Gerichts

Das Gericht wies darauf hin, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abforderung von Sprechstundenbedarf nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung bei einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft einer besonderen intellektuellen Betrachtung bedarf. Insbesondere erweise sich aber die schematische Vorgehensweise als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig.

Die ureigenste Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht, dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht, dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer Fachrichtung angehörten.

Ebenso wirkt es sich auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B. Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen hätten, wenn sie allein tätig wären.

Wenn bereits eine solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB homogen.

Wenn diese Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist. Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte Fallwert nicht repräsentativ.

Methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär war zusätzlich auch, dass der beklagte Beschwerdeausschuss nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel – nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen.

Es sei zur Überzeugung des Gerichts jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel.

Auch die Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.

Überdies können nicht nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel mit derselben Molarität verwenden (was jedenfalls seinerzeit nicht der Fall war).

Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).

Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.

Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.

Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.

Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.

Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.

Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.

Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.

Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.

Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.

Fazit:

Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.