Vertragsarztrecht – Ihre Anwälte im Medizinrecht.

Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).

Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.

Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.

Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.

Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.

Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.

Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.

Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.

Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.

Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.

Fazit:

Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.

Der dentale Markt und das neue TSVG

Auswirkungen auf den dentalen Markt durch das geplante „Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG)“

Mit dem Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit vom 23.07.2018 liegt nun ein konkreter Vorschlag für das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) auf dem Tisch. Der fast 150 Seiten schwere Entwurf bereitet dabei auch zahlreiche Änderungen vor, die sich auf die tägliche Arbeit der Zahnärztinnen und Zahnärzte auswirken wird. Die prominentesten Vorschläge möchten wir Ihnen an dieser Stelle vorstellen.

Anhebung der Festzuschüsse beim Zahnersatz

Als erfreulich erweist sich, dass die befundsbezogenen Festzuschüsse auf eine Versorgung mit Zahnersatz von 50 % auf 60 % erhöht werden sollen. Damit werden gleich mehrere Effekte einhergehen: Zum einen kommt es zu einer direkten finanziellen Entlastung der Patienten, die sich durch die höhere Bezuschussung auch im höheren Maße für die Durchführung der Behandlung entscheiden werden. Zum anderen werden hierdurch auch die Boni wachsen, die dem Patienten bei regelmäßiger zahnärztlicher Versorgung auf eine notwendige Behandlung gewährt werden.

Informationspflicht bezüglich Mehrleistungen

Gleichzeitig wird die Informationspflicht des Zahnarztes für Mehrkosten, die der Patient bei einer Behandlung persönlich zu tragen hat, strenger. Der Zahnarzt soll nun schriftlich den Patienten über diese Kosten informieren und hat sich durch die Unterschrift des Patienten über die Weitergabe der Information abzusichern. Dazu sollen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KVB Formulardrucke entworfen werden, die der Zahnarzt zu verwenden hat. Die Einhaltung dieser Informationspflicht soll dabei durch die KVen in Stichproben regelmäßig kontrolliert werden. Hier würde insofern ein erheblicher weiterer Verwaltungsaufwand auf die Zahnärzte zukommen.

Mehrkostenvereinbarungen nach GOZ auch im kieferorthopädischen Bereich

Dafür sollen aber Mehrkostenregelungen bei kieferorthopädischen Leistungen analog der Mehrkostenregelungen bei zahnerhaltenden Maßnahmen geschaffen werden. Dies bedeutet, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die eine Versorgung über dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen hinaus wählen, die Mehrkosten selbst zu tragen haben. Die Vorschrift soll zudem für die Versicherungen klarstellen, dass Versicherte, die eine Mehrleistung in Anspruch nehmen, ihren Leistungsanspruch für die Grundversorgung behalten und lediglich die Differenz zur gewählten Behandlung bezahlen müssen. Durch diese Transparenz erhofft sich das Ministerium zudem eine höhere Akzeptanz der Regelung bei Patienten und Leistungserbringern.

Inanspruchnahme des Gutachterverfahrens gem. Bundesmantelvertrag für Zahnärzte

Das Gesetz soll nun auch endlich für Klarheit sorgen, dass Krankenkassen die Möglichkeit haben, statt eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen ein Gutachterverfahren gemäß des Bundesmantelvertrages für Zahnärzte einzuleiten. Zudem soll es Rechtsgrundlage für die behandelnden Zahnärzte werden, die danach verpflichtet werden, den Gutachtern die erforderlichen Informationen zukommen zu lassen.

Abschaffung Punktwertdegression

Durch die Abschaffung der Punktwertdegression verspricht sich das Gesundheitsministerium eine Stärkung der zahnärztlichen Versorgung in ländlichen Gebieten. Es sollen Fehlanreize auf die Bereitschaft von Zahnärzten beseitigt werden, sich in diesen Gebieten niederzulassen. Diese Gebiete mit einer niedrigen Versorgungsdichte und einer überproportional hohen Zahl an Versicherten bergen bisher die Gefahr für Zahnarztpraxen, dass die von ihnen erbrachten zusätzlichen Leistungen nicht angemessen vergütet werden. Insbesondere erhofft man sich dadurch auch die Verbesserung von präventiven Maßnahmen und der aufsuchenden Versorgung von mobilitätseingeschränkten Versicherten.

Erlaubnisfreie Herstellung von Arzneimitteln sowie Blutzubereitungen durch Zahnärzte

Durch den Referentenentwurf soll der Beruf des Zahnarztes als Heilkundeberuf im Sinne des § 13 AMG anerkannt werden. Hierdurch entstünde die Berechtigung, Arzneimittel ohne vorherige Einholung einer Erlaubnis herzustellen. Eine ähnliche Regelung ist im Transfusionsgesetz getroffen, sodass Zahnärzte bald berechtigt seien sollen, erlaubnisfrei Blutzubereitungen herzustellen und anzuwenden.

Fazit

Wie aufgezeigt, werden einige der Vorschläge, so sie denn auch gesetzgeberisch umgesetzt werden, gewisse Auswirkungen auf die Berufsausübung haben. Wir halten Sie an dieser Stelle informiert, ob und in welcher Form der Referentenentwurf umgesetzt wird.

Schlaglicht TSVG – Licht und Schatten für Vertragsärzte

Am 23. Juli ist der Referentenentwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz – kurz: TSVG – veröffentlicht worden. Auch wenn noch nicht feststeht, welche Regelungen tatsächlich am Ende des Gesetzgebungsverfahrens verabschiedet werden, lohnt sich dennoch ein erster Blick. Denn abseits der in breiter medialer Öffentlichkeit bereits angeklungenen Erhöhung der Sprechstundenverpflichtung von 20 auf 25 Stunden enthält der Entwurf für die Ärzteschaft zahlreiche Änderungen. Der folgende Beitrag soll ein erstes Schlaglicht ohne Anspruch auf Vollständigkeit auf das Gesetz werfen.

Aussetzung von Zulassungsbeschränkungen

Ein erster Paukenschlag ist die angestrebte bundesweite Aussetzung der Bedarfsplanung für die Facharztrichtungen Rheumatologie, Kinderheilkunde sowie Psychiatrie und Psychotherapie. In einer Übergangszeit vom Inkrafttreten des Gesetzes bis zum 01.07.2019 sollen angeordnete Zulassungsbeschränkungen bei der Neuzulassung keine Anwendung finden. Fachärzte können sich damit ohne Zulassungsbeschränkungen bundesweit niederlassen, sofern sie in den letzten fünf Jahren nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen haben. So soll einer denkbaren Verlegung bestehender Zulassungen in attraktivere Regionen entgegen gewirkt werden.

Daneben sollen in ländlichen Gebieten die Zulassungssperren für die Neuniederlassung insgesamt entfallen. Welche Gebiete hierunter fallen, muss jedoch unter Mitwirkung der obersten Landesbehörden erst noch festgelegt werden. Neben der lokalen ärztlichen Versorgungslage soll hierbei auch die infrastrukturelle Gesamtsituation Berücksichtigung finden.

Neuerungen und Klarstellungen für das MVZ

Das TSVG setzt es sich zunächst zum Ziel, bestehende Unklarheiten in der aktuellen Verwaltungspraxis zu beseitigen und die Grundlage für eine bundeseinheitliche Anwendung zu schaffen. Dies ist begrüßenswert. So wird klargestellt, dass auch eine Träger-GmbH mehrere MVZ tragen kann und hier nicht je MVZ eine neue GmbH zu gründen ist.

Gesellschafter, die zugunsten einer Anstellung in ihrem MVZ auf die eigene Zulassung verzichtet haben, haben darüber hinaus nun zukünftig die Möglichkeit, ihren Gesellschaftsanteil leichter auf einen neuen Arzt zu übertragen. Die sogenannte „Gründereigenschaft“ wird nun auch im Fall des Eintritts in die Anstellung auf den Nachfolger übertragen, wenn die Gesellschaftsanteile übernommen werden und der neue Gesellschafter weiterhin im MVZ tätig ist. Damit hat der Gesetzgeber in einem der größten praktischen Probleme der Nachfolge im MVZ dankenswerterweise mit einem pragmatischen Ansatz Klarheit geschaffen.

Während daneben im unterversorgten Gebiet auch anerkannte Praxisnetze die MVZ-Gründereigenschaft erhalten sollen, wird diese bei Erbringern nicht-ärztlicher Dialyseleistungen zukünftig auf fachbezogene medizinische Versorgungszentren beschränkt. So soll der Einfluss von Kapitalinvestoren zurückgedrängt werden. Da aber nach wie vor die Möglichkeit der MVZ-Gründung über den Erwerb zugelassener Krankenhäuser besteht, ist zweifelhaft, ob dies auf finanzstarke Investoren überhaupt Einfluss haben wird. Die Intention des Gesetzgebers – auch mit Blick auf zukünftige Änderungen in diesem Bereich – wird jedoch klar.

Nachbesetzungen angestellter Zulassungen

Neben den zuvor dargestellten weitgehend positiven Änderungen enthält der Referentenentwurf indes auch eine Neuerung im Bereich der Nachbesetzung angestellter Vertragsarztsitze, die man getrost als nukleare Option der Zulassungsgremien bezeichnen darf. Denn während bislang auch im gesperrten Bereich der Praxisinhaber jederzeit die Möglichkeit hatte, den angestellten Vertragsarztsitz bei Ausscheiden des Mitarbeiters neu zu besetzen, hat nunmehr vor einer solchen Nachbesetzung der Zulassungsausschuss zu prüfen, ob Bedarf für die Nachbesetzung besteht. Über etwaige Privilegierungen oder Entschädigungszahlungen, wie man es aus der Systematik der Ausschreibung zur Nachbesetzung kennt, schweigt sich der Gesetzesentwurf aus. Dies dürfte die Planungssicherheit größerer Praxen und MVZs nicht unwesentlich beeinträchtigen, so dass insbesondere der zukünftigen Verwaltungs- und Spruchpraxis hier maßgebliches Gewicht zukommen dürfte.

Auch wenn es in Zeiten zunehmender vertragsärztlicher Versorgung in Anstellung aus Gründen der Versorgungssteuerung und Bedarfsplanung nachvollziehbar ist, dass sich der Gesetzgeber auch in diesem Bereich Instrumente zum Abbau einer Überversorgung vorbehalten möchte, wäre zumindest auch in diesen Fällen die Normierung von Privilegierungstatbeständen für langjährige Anstellungsverhältnisse sowie eine Entschädigungspflicht angezeigt. Denn der Entzug einer angestellten Zulassung trifft eine Praxis nicht weniger hart als der Wegfall einer Zulassung auf der Gesellschafterebene einer Berufsausübungsgemeinschaft.

Hier wird ein besonderes Augenmerk auf den weiteren Gang des Gesetzgebungsverfahrens zu legen sein, um Licht auch in diese bislang noch dunkle Ecke zu bringen.

Neues Video vom BusinessDoc: Die Gemeinschaftspraxis

Unser Partner, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Björn Papendorf, LL.M., hat vor wenigen Tagen gemeinsam mit Oliver Neumann von www.businessdoc.online ein neues Info-Video für Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärte aufgenommen.

Thema dieses Mal: Die Gemeinschaftspraxis und die Highlights und Fallstricke des Gemeinschaftspraxisvertrags.

Aber sehen Sie selbst:

Viel Spaß beim Anschauen!

Kann ein (Alt-) MVZ ein (Neu-) MVZ gründen?

Diverse, auch ausländische, Investoren drängen derzeit auf den deutschen Gesundheitsmarkt. Das Kernproblem: Eine unmittelbare Beteiligung z.B. an Praxen, die vertrags(zahn)ärztlich tätig sind, ist nur dann möglich, wenn ein Status als Leistungserbringer nach SGB V vorliegt und damit ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gegründet werden kann.

Seit 2012 ist „Leistungserbringer“ in diesem Sinne grundsätzlich nur noch ein Vertragsarzt, Vertragszahnarzt oder ein Krankenhaus sein. Bis dahin konnten z.B. auch Physiotherapien oder Apotheker ein MVZ gründen. Bis 2012 war es mithin üblich, dass Investoren sich den „Mantel“ einer Physiotherapie umlegten, um sich damit im GKV-System zu engagieren.

Offen war bislang die Frage, ob ein MVZ, welches vor dem Jahr 2012 gegründet wurde (und damit selbst den Status als Leistungserbringer innehat) auch nach Verschärfung der Voraussetzungen noch selbst ein neues MVZ gründen kann.

Dies hatte das Landessozialgericht Hessen im Jahre 2016 (Urteil vom 30.11.2016 – L 4 KA 20/14) bejaht und damit Hoffnung geweckt.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat nun am 16.05.2018 (Az.: B 6 KA 1/17 R) klargestellt, dass MVZ grundsätzlich nicht berechtigt sind, ein weiteres MVZ zu gründen.

Das BSG begründet dies damit, dass in § 95 Abs. 1a SGB V in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) der Kreis der gründungsberechtigten Personen und Einrichtungen beschrieben ist. MVZ selbst sind dort nicht genannt. Eine Gründungsberechtigung ergibt sich auch nicht über die Verweisungsnorm des § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V (so wie das LSG Hessen es meinte). Danach gelten die auf Ärzte bezogenen Regelungen des 4. Kapitels des SGB V entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist.

Die Gründungsvorschriften für MVZ sind nach Meinung des BSG von dieser generellen Verweisung nicht erfasst, weil sich aus Systematik und Entstehungsgeschichte des § 95 Abs. 1a SGB V ergibt, dass der Gesetzgeber den Gründerkreis beschränken wollte. Die Bestandsschutzvorschrift des § 95 Abs. 1a Satz 2 SGB V greift hier nicht ein: MVZ, die von Personen oder Einrichtungen gegründet worden sind, die nach der Beschränkung des Gründerkreises durch das GKV-VStG nicht mehr gründungsberechtigt sind, sollten uneingeschränkt zugelassen bleiben. Das Ziel des Gesetzgebers, Neugründungen von MVZ nach dem 1.1.2012 nur noch durch den in der Vorschrift genannten Kreis zuzulassen, würde unterlaufen, wenn MVZ, die von nach neuem Recht nicht gründungsberechtigten Personen gegründet worden sind, ihrerseits neue MVZ gründen könnten.

7 Todsünden bei der Praxisabgabe

Der Teufel steckt im Detail und nicht selten werden bereits kleine Fehler hart bestraft: Dies zeigen wirtschaftliche Veränderungsprozesse immer wieder, aber in nur wenigen Bereichen gilt dies so sehr wie bei der Praxisabgabe. Wenn Sie als niedergelassener Arzt oder Zahnarzt meinen, dass Sie ja vor vielen Jahren bereits einmal eine Praxis erworben haben und dass es somit nicht so schwierig sein kann, nunmehr das Gegenteil zu tun und die eigene Praxis zu verkaufen, so ist Vorsicht geboten! Es gibt viele Fehler, die man machen kann. Die folgende kurze Beschreibung der 7 „Todsünden“ soll Sie jedoch vor den schlimmsten Fehlern bei Ihrem Abgabeprojekt bewahren:

Kein professionell berechneter Kaufpreis

Es gibt Dutzende Wege, den Kaufpreis einer Arzt- oder Zahnarztpraxis taxieren zu lassen. Die Literatur dazu füllt Bibliotheken. Wenngleich die Ergebnisse unterschiedlich ausfallen, so sollten Sie doch die Mühen und Kosten einer professionellen Praxisbewertung nicht scheuen. Wenn Sie sich auf eine schlichte Einigung im Gespräch mit dem Übernehmer einlassen und später erfahren, dass der Verkehrswert Ihrer Praxis 30.000,00 € höher lag, dann ist das Ärgernis groß.

Sie vergessen das K(Z)V-Management

Immer noch geht der Mythos um, dass man mit dem Verkauf seiner Praxis auch seine Zulassung verkaufe. Dem ist nicht so: Wer als Vertragsarzt seine Praxis abgeben möchte, muss, um den primären wirtschaftlichen Wert, der in ihr steckt – also die vertragsärztliche Zulassung – bezahlt zu bekommen, auch beispielsweise einen Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen. Hier gibt es viele Fallstricke, die es zu bedenken gilt. In dem parallel zu fertigenden Praxiskaufvertrag sind korrespondierende aufschiebende Bedingungen für die Zulassungsebene unerlässlich.

Kein Gewährleistungsausschluss, keine Rechnungsabgrenzung

Es soll Praxisabgeber geben, die sich mit ihrem Wunschnachfolger mündlich einigen und dann selber in wenigen Worten einen Vertrag vom Reißbrett aus zusammenschustern. Wesentliche Klauseln, wie beispielsweise der Ausschluss der Gewährleistung für die gebrauchten Inventargegenstände der Praxis, werden dabei sehr leicht vergessen. Wer – um anderes Beispiel zu nennen – die Rechnungen für den Zeitraum nach der Praxisabgabe nicht sauber gegenüber dem Übernehmer abgrenzt, bleibt im schlimmsten Fall auf vielen laufenden Kosten sitzen.

Sie informieren Ihre Arbeitnehmer nicht (richtig)

Ein verbreiteter Rechtsirrtum ist, dass Arbeitnehmer gleichsam „mit verkauft“ werden. Viele Abgeber wissen nicht, dass jeder Arbeitnehmer im Falle eines Praxisverkaufs, also bei dem Übergang des Betriebs, bei dem der Arbeitnehmer angestellt ist, ein Widerspruchsrecht hat. Dieses Widerspruchsrecht ist nur binnen eines Monats nach ordnungsgemäßer und rechtssicherer Bekanntgabe des Betriebsübergangs auszuüben. Es gibt Praxisabgeber, die ihre Mitarbeiter nach einigen Gläsern Wein in einer Rede auf der Weihnachtsfeier feierlich über den Betriebsübergang am 01. Januar des Folgejahres mündlich informieren. Damit ist der Informationspflicht nicht genüge getan und die Arbeitnehmer können, da die Widerspruchsfrist dann erst gar nicht zu laufen beginnt, auch noch viele Monate nach dem Praxisübergang widersprechen – was bedeutet, dass die Arbeitnehmer des (längst im Ruhestand befindlichen) Abgebers geblieben sind. Eine äußerst unangenehme Situation.

Sie schauen nicht in den Mietvertrag

Sofern Sie nicht der Eigentümer Ihrer Praxisräumlichkeiten sind sondern, wie in den meisten Fällen, diese anmieten, empfiehlt sich eine vertiefte rechtliche Prüfung Ihres Mietvertrags. Denn nicht jeder hat einen Vermieter, der ihm wohlgesonnen ist. Fehlt im Mietvertrag eine Nachfolgeklausel, so ist es möglich, dass der Vermieter die Praxisübergabe bereits auf mietvertraglicher Ebene unterbindet, indem er den Übernehmer als Mieter blockiert. Denn, dass jemand ein Kündigungsrecht hat, der einen Nachmieter stellt, ist ein weiterer landauf, landab vertretener Rechtsirrtum.

Sie nutzen Musterverträge

Warum den Praxiskaufvertrag professionell erstellen lassen, wenn man ihn auch kostenlos im Internet findet? Ganz einfach: Bei Musterverträgen sind die Probleme vorprogrammiert. Dies gilt für alle Verträge aus dem Internet, sogar und in nicht unerheblichem Maße auch für die Musterverträge der (Zahn)Ärztekammern und Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. Es soll Abgeber gegeben haben, die im Netz auf einen österreichischen Vertrag gestoßen sind und aufgrund der gleichen Sprache nicht gemerkt haben, dass der gesamte Vertrag nach dem österreichischen Recht konzipiert war. Da ist das Kind dann bereits unwiederbringlich tief in den Brunnen gefallen.

Sie fangen zu spät an

Wer alles richtig machen will und die vorgenannten Kardinalfehler anderen überlassen möchte, der beginnt sein Praxisabgabeprojekt frühzeitig und geplant. Der zu empfehlende Zeitraum ist regional und je nach Situation in der Praxis ganz unterschiedlich, 18 Monate vor geplanter Abgabe sollte man aber allerspätestens beginnen. Wenn sonstige Neustrukturierungen anstehen, wie die nötige Einarbeitung eines Nachfolgers oder der Verzicht zum Zwecke der Anstellung bei gleichzeitiger Umwandlung der eigenen Praxis in ein MVZ oder Ähnliches, so empfiehlt sich, noch weitaus früher mit dem Projekt zu beginnen.

Um keine Todsünde zu begehen, heißt das: Lassen Sie sich frühzeitig vom qualifizierten Anwalt zu Ihrer Praxisabgabe beraten.

Foto: Susanne Pesak / pixelio.de

Richtgrößenprüfung – Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

Das Landessozialgericht Niedersachsen hat am 18.04.2017 (L 3 KA 136/16 B ER) betont, dass es von Seiten der Prüfgremien zur Quantifizierung eines als Praxisbesonderheit anerkannten Verordnungs-Mehrbedarfs nicht ausreichend ist, nur auf die im Vergleich zur Fachgruppe höhere Zahl der betroffenen Patienten abzustellen. Nötig sei in bestimmten Fällen zusätzlich, andere Aspekte zu prüfen, insbesondere, wenn sich ein Mehrbedarf (auch) darin zeigt, dass die verordneten Arzneimittel teurer sind als bei durchschnittlicher Verordnungsweise (hier: Osteoporose-Schwerpunkt mit Verordnung von Parathormonen).

Die Prüfgremien hatten gegenüber dem Orthopäden einen Regress i. H. v 67.161,08 Euro festgesetzt und dabei Praxisbesonderheiten über insgesamt 58.690,85 Euro berücksichtigt. Dieser Regress war nach den gesetzlichen Regelungen sofort zur Zahlung fällig.

Der Orthopäde klagte und beantragte im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zunächst, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen.

Im Rahmen der vorzunehmenden summarischen Prüfung kam das Gericht zu dem Schluss, dass die als Praxisbesonderheit anerkannte Versorgung von Osteoporose-Patienten durch die Prüfgremien nicht nachvollziehbar quantifiziert worden sei, weil die für besonders teure Osteoporose-Präparate angefallenen Verordnungskosten nicht bei der Berechnung des durch die Praxisbesonderheit entstandenen Mehrbedarfs berücksichtigt worden seien. Der Orthopäde hatte dargelegt, dass er aufgrund seiner fortlaufend erneuerten Kenntnisse über die Behandlung der Osteoporose als einziger Orthopäde im Bereich der Vergleichsgruppe für besonders schwer von der Erkrankung betroffene Patienten (12 bis 15) Parathormone verordnet hat, deren Verordnungskosten ein Vielfaches der üblicherweise verordneten Präparate betragen (Mehrbedarf 40.000 Euro). Dies hatte der Beschwerdeausschuss außer Acht gelassen, so dass nach richtiger Meinung des Gerichts ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit festgesetzten Richtgrößenregresses bestehen. Der Orthopäde war also, jedenfalls vorläufigen Verfahren, erfolgreich.

Fazit:

Im Rahmen nahezu jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten und deren Darlegung das „A und O“ einer jur.-med. Verteidigung. Da die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt obliegt, ist es erforderlich, aber auch unbedingt zu empfehlen, hier Zeit und Aufwand zu investieren.

Auch ein Privatarzt muss Notdienst leisten

Das Verwaltungsgericht Düsseldorf hat mit Entscheidung vom 21.11.2016 (7 K 3288/16) bestätigt, dass die Heranziehung zum ärztlichen Notfalldienst (hier unter anderem am 30.12.2016) auch einen Privatarzt betrifft. Damit wurde – erneut – durch ein Gericht klargestellt, dass grundsätzlich jeder in Praxis tätige Arzt Notdienst leisten muss.

Auf die Frage, ob eine Kassenzulassung vorliege oder nicht, kommt es nämlich nicht an. Der Kläger hatte vorgetragen, dass ihm die Zulassung auf Betreiben der KV mit der Begründung entzogen wurde, er sei zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet. Man habe ihm Abrechnungsmanipulationen vorgeworfen. Die damals festgestellte Ungeeignetheit bestehe nach wie vor. Wenn er einerseits zur vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet sei, könne man ihn nicht andererseits zur notfallärztlichen Versorgung heranziehen. Dies sei ein Ausschlusskriterium nach der Notfalldienstordnung der KV und der Ärztekammer.

Dem folgte das Gericht nicht.

Nicht am Notfalldienst beteiligt seien nur Krankenhausärzte, Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst und Ärzte, die ihre Berufstätigkeit nicht ausüben. Da der Kläger dieser Gruppe nicht angehört und eine dritte Gruppe im ärztlichen Berufsrecht nicht vorgesehen ist, sei er als niedergelassener Arzt anzusehen, der zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet ist.

Zudem sei den Kassenpatienten für den Fall der Notfallbehandlung eigens die Möglichkeit eingeräumt, sich auch durch einen Privatarzt behandeln zu lassen (dies nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Zu guter Letzt sei der Kläger auch nicht ungeeignet. Denn dies nur dann der Fall, wenn der Betroffene nicht die Gewähr für eine ordnungsgemäße oder qualifizierte Durchführung des Notdienstes biete oder wenn sonstige Gründe vorliegen, die den Arzt als Vertragsarzt ungeeignet erscheinen lassen. Um sich darauf berufen zu können, müsse der Vorstand der Ärztekammer aber – auf Antrag – zunächst einen Ausschluss vornehmen (diesen Antrag hatte der Kläger nicht gestellt). Die Verpflichtung zum Notdienst bestehe damit im Grundsatz und dauert jedenfalls so lange fort, bis der Vorstand der Ärztekammer den Ausschluss vorgenommen hat. Vorsorglich merkte das Gericht an, dass der Kläger auch keinen Anspruch auf Ausschluss vom Notdienst haben dürfte. Zum Einen stünde keineswegs fest, dass er für eine qualifizierte Durchführung des Notdienstes ungeeignet sei. Der Entzug der Kassenzulassung wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetruges sei anders gelagert, weil das Risiko eines weiteren Abrechnungsbetruges schon wegen der nur selten stattfindenden Notdienste deutlich geringer sein dürfte als bei einer regelmäßigen Kassentätigkeit. Zum anderen stünde die Feststellung über den Ausschluss vom Notdienst im Ermessen des Vorstandes der Ärztekammer. Ob der Ausschluss die einzig denkbare Entscheidung sei und damit ein Rechtsanspruch auf Befreiung bestehe, sei hingegen zu bezweifeln.

Der Kläger darf im Ergebnis davon ausgehen, dass er, selbst wenn er den Antrag an den Vorstand nachholt, keine Befreiung erhält.

Einzelfallprüfung ist vorrangig – Gericht hebt Bescheid des Beschwerdeausschusses auf

Mit Urteil vom 19.10.2016 – S 78 KA 191/15 (n. rkr.) hat das Sozialgericht Hannover entschieden, dass die Zufälligkeitsprüfung (i. S. des § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 2 SGB V) vorrangig im Rahmen der Einzelfallprüfung durchzuführen ist. Von dieser Vorgabe durften die Vertragspartner auch nicht durch Regelungen in der Prüfvereinbarung abweichen. Eine statistische Durchschnittsprüfung dürfe von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweise.

Unter den Juristen ist diese Auffassung umstritten. Die herrschende Meinung, der sich auch das Gericht angeschlossen hat, kommt mit überzeugenden Argumenten indes zu dem Ergebnis, dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung regelmäßig eine Einzelfallprüfung vorzunehmen ist, da der Gesetzgeber die Zufälligkeitsprüfung durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 mit dem Ziel geschaffen habe, die Nachteile einer ausschließlich an Durchschnittswerten orientierten Prüfung auszuschließen (BT Drucks 11/2237, Seite 196). Die Skepsis des Gesetzgebers gegenüber der statistischen Durchschnittsprüfung führte zudem im Jahre 2004 zu deren Streichung als Regelprüfmethode.

Unerheblich sei auch, dass der Gesetzgeber die Vertragspartner (in § 106 Abs. 2b, 3 SGB V) zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens ermächtigt habe. Denn von dieser Ermächtigung war die Wahl der Prüfmethode nach dem Gesetzeswortlauf nicht umfasst. Die vom Gesetzgeber aufgezählten Regelungsgegenstände lassen auch unter Berücksichtigung der gewählten offenen Formulierung („insbesondere“) keine erweiterte Auslegung zu.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses wurde diesen Anforderungen daher nicht gerecht, da sie den hier bestehenden Vorrang der Einzelfallprüfung nicht hinreichend beachtet und keine Begründung für einen Ausnahmefall geliefert habe.

Das Gericht hat im konkreten Fall auch keinerlei Anhaltspunkte dafür gefunden, dass eine Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig bzw. nicht durchführbar gewesen wäre. Es hat den Bescheid aufgehoben und den Ausschuss unter Kostentragung zur Neubescheidung verpflichtet.

Telemedizin und das neue eHealth-Gesetz

Die Digitalisierung steht nicht bevor, sie ist bereits da – und wirkt auch hinein in das Gesundheitswesen. Neben bereits seit Jahren geführten Diskussionen über die Telemedizin und neben immer mehr auf den Markt drängenden Gesundheits-Apps zeigt dies auch das zum Jahresbeginn in Kraft getretene neue eHealth-Gesetz.

Was aber soll das Ganze?
In aller Kürze: Mit dem eHealth-Gesetz sollen Digitalisierungsmaßnahmen getroffen und strukturelle Vereinfachungen für die Telekommunikation im Gesundheitswesen herbeigeführt werden.

Telemedizin und eHealth – was ist das?
Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO bedeutet „eHealth“ als Sammelbegriff den Austausch von Gesundheitsressourcen und medizinischen Behandlungen auf elektronischem Wege. Der (ältere) Begriff der Telemedizin betrifft im Kern das Thema Fernbehandlung und wird von der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin definiert als eine Behandlung, bei der „Behandler und Patient nicht gleichzeitig am Ort der Behandlung körperlich anwesend sind und bei der die Behandlung unter Einsatz elektronischer Datenübertragung und Fernkommunikationsmittel erfolgt“.

Man kann die Regelungsinhalte des eHealth-Gesetzes als Weiterentwicklung der älteren Diskussion um Fernbehandlungen verstehen. Im Kern des neuen Gesetzes steht die Vernetzung verschiedener IT-Systeme mit dem Zweck, Informationen aus unterschiedlichen Quellen datenschutzrechtlich sicher miteinander zu verknüpfen. Konkret will der Gesetzgeber mit dem neuen eHealth-Gesetz Anreize dafür schaffen, die neuen technischen Möglichkeiten zu nutzen und Synergieeffekte zu leben, die durch die Vernetzung von Patient und Arzt aber auch von Ärzten untereinander stattfinden können.

Ein Beispiel hierfür ist der Medikationsplan. Seit dem 01.10.2016 hat jeder gesetzlich Krankenversicherte, der drei oder mehr Arzneimittel regelmäßig einnehmen muss, einen Rechtsanspruch auf einen Medikationsplan. Ziel ist es hierbei, dass ein Arzt oder Apotheker dem betroffenen Patienten eine verständliche und nachvollziehbare Aufstellung aller einzunehmenden Arzneimittel – mit Wirkstoffen und Dosierungen – zur Verfügung stellt. Dies kann und soll mittelfristig auch elektronisch geschehen. So soll der zunächst nur auf Papier zu erstellende Plan ab 2018 über die elektronische Gesundheitskarte abrufbar sein.

Was folgt für mich als Arzt oder Zahnarzt daraus?
Der Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenversicherung rechnet vor, dass Vertragsärzte bereits im kommenden Jahr eine Summe von ca. 160.000.000 EUR an zusätzlichem Honorarvolumen erhalten, die allein auf die Bereitstellung der Medikationspläne entfallen. Diese Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden damit gerechtfertigt, dass durch die bald zum Standard gehörenden Medikationspläne eine Übermedikation im Alter vermieden werden und somit wiederum Einsparpotenziale generiert werden sollen.

Es gilt zunächst, die Patienten über den neuen (elektronischen) Medikationsplan zu informieren. Wecken Sie das Interesse eines Patienten an dieser Form der pharmazeutischen Information, können Sie die Erstellung des Medikationsplans gegenüber der KV abrechnen.

Diese vergleichsweise neue Art der Vergütung nennt man Telematikzuschläge. Ein weiteres Beispiel ist der Notfalldatensatz. Ärzte, die einen Notfalldatensatz auf der elektronischen Gesundheitskarte des Patienten erstellen und aktualisieren, erhalten ebenfalls künftig eine gesonderte Vergütung. Das Gleiche gilt zunächst auch für die Erstellung und das Einlesen des elektronischen Entlassbriefs. Hinzutreten weitere regionale eHealth-Zuschläge für unterversorgte Gebiete. Gerade in unterversorgten, ländlichen Gebieten bieten sich für die Telemedizin, vor allem über Möglichkeiten der Fernbehandlung, große Chancen.

Mögen Skeptiker nichts von der Digitalisierung im Gesundheitswesen halten, so gilt doch: Aufhalten lässt sie sich nicht. Gut beraten ist daher, wer sich auf die neuen Möglichkeiten der digitalen Medizin einlässt – und von diesen profitiert.