Mit Urteil vom 30.09.2020, Az. B 6 KA 18/19 R
(im Zeitpunkt der Beitragserstellung waren die Entscheidungsgründe noch nicht
veröffentlicht) hat das BSG nun bundesweit für Rechtssicherheit bezüglicher der
Frage geschaffen:
Können Arztstellen zwischen MVZ verschiedener
Trägergesellschaften verlegt werden?
Der Fall
Im Zuständigkeitsbezirk der KV Hamburg sollten
Arztstellen von einem „MVZ 1“ in ein anderes – bereits bestehendes – „MVZ 2“
verlegt werden. Problematisch daran war, dass „MVZ 1“ und „MVZ 2“ von
unterschiedlichen, selbstständigen Betreibergesellschaften geführt wurden.
Allerdings waren die Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen
identisch. Der sodann angerufene Berufungsausschuss genehmigte letztlich sowohl
die Verlegung als auch die Genehmigung der Anstellung im „MVZ 2“. Hiergegen
wurde geklagt. Das Sozialgericht Hamburg (Urt. v. 17.04.20, Az. S 27 KA 83/18)
war dabei der Auffassung, die Entscheidung des BA sei rechtswidrig gewesen.
Die Antwort
des BSG
Das BSG hingegen stellte hingegen ausdrücklich
klar, dass eine Verlegung von Arztstellen zwischen zwei MVZ verschiedener
Betreibergesellschaften möglich sei. Dies gelte jedenfalls dann, sofern die
Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen identisch seien.
Die hierfür maßgebliche Norm ist § 24 Abs. 7
S. 2 Ärzte-ZV. Dabei bezog sich das BSG insoweit u.a. auf die entsprechende
Gesetzesbegründung. Bereits dort hieß es zu der Regelung, dass MVZ „in gleicher
Trägerschaft oder bei Identität der Gesellschafter“ die Möglichkeit zur
Verschiebung von Anstellungsgenehmigungen eröffnet werden solle. Auch sei § 24
Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV eine wirksame Rechtsgrundlage. Zwar sei die Verlegung von
Arztstellen für beide MVZ statusrelevant. Statusrelevante Fragen regele dabei
grundsätzlich das SGB V (und nicht die niederrangige Ärzte-ZV). Dies sei
allerdings unschädlich, da § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV die Berufsfreiheit gem.
Art. 12 Abs. 1 GG der MVZ-Träger gerade nicht einschränke, sondern vielmehr
erweitere.
Die Möglichkeiten
Bislang handhabten die Zulassungsgremien der
verschiedenen KV-Bezirke die Verlegung von Arztstellen zwischen MVZ
unterschiedlich. Die Entscheidung des BSG ist ausdrücklich zu begrüßen und
schafft nun bundesländerübergreifend Klarheit.
Insbesondere Investoren im humanmedizinischen Bereich dürften diese Entscheidung mit Freude aufgenommen haben. So besteht durch den Erwerb von MVZ durch den Kauf der Gesellschaftsanteile mit der gleichzeitigen Verlegungsmöglichkeit nun mehr Flexibilität bei dem Auf- bzw. Ausbau entsprechender Strukturen. Allerdings stellt die Gesellschafteridentität keinen „Freifahrtschein“ für Verlegungen dar. Auch weiterhin gilt, dass die übrigen Voraussetzungen ebenfalls eingehalten werden müssen. So darf der Blick auf den Versorgungsgrad der entsprechenden Fachgruppe an den jeweiligen Standorten nicht verloren gehen. Das bekannte Credo behält seine Gültigkeit: Verlegungen grundsätzlich nur von „oben“ nach „unten“.
Zum
Juli 2020 gewinnt die elektronische Kommunikation über die
Telematikinfrastruktur (TI) weiter an Relevanz für den Praxisalltag.
Bisher
war lediglich das. „Versichertenstammdatenmanagement“ (VDSM), also der Echt-Zeit-Abgleich
der Versichertendaten des Patienten, verpflichtend über die TI durchzuführen.
Zu Juli 2020 werden nun – finanzielle – Anreize gesetzt, die TI auch darüber
hinaus einzusetzen.
Namentlich
soll dies mit KIM geschehen. KIM – ehemals KOM-LE – ist ein E-Mail und
Datenaustausch-Service der gematik. Über KIM soll der Austausch von sensiblen
Daten wie Befunden, Bescheiden, Abrechnungen oder Röntgenbildern über die TI
ermöglicht werden. Ziel ist es, sämtliche dieser Unterlagen künftig sicherer
und schneller über KIM via E-Mail zu versenden. Die Kommunikation erfolgt dabei
über Einrichtungs-, System- und Sektorgrenzen hinweg. Mit anderen Worten kann
über KIM digital sowohl zwischen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten,
Psychotherapeuten sowie Apothekern als auch mit behördlichen Einrichtungen wie
K(Z)Ven und Krankenkassen kommuniziert werden. KIM stellt dabei lediglich das
Transportmedium dar. Um KIM nutzen zu können, muss man sich für einen
entsprechenden Dienstanbieter entscheiden.
Praktischer
Vorreiter von KIM soll der Arztbrief sein.
Dieser wird am dem 01. Juli 2020 nur noch dann vergütet, sofern er als eArztbrief über KIM versendet wird. Für eine gewisse Übergangszeit bleibt die Vergütung für die Übermittlung via KV-Connect allerdings erhalten. Zugleich wird die Vergütung des „analogen“ Arztbriefes unattraktiver. Abrechnungsfähig wird nur noch die Portokostenpauschale sein. Die übrigen – dann ehemals – ansatzfähigen Pauschalen werden gestrichen.
Entscheidend
kommt hinzu, dass Arztpraxen die AU-Bescheinigung ab Januar 2021 ausschließlich
in digitaler Form an die Krankenkassen übersenden müssen. Hierzu soll
ausschließlich KIM als Transportmedium zulässig sein.
Spätestens
zu diesem Zeitpunkt sind die Praxen in der Pflicht, einen KIM-Anbieter
auszuwählen. Es ist davon auszugehen, dass eine Riege von verschiedenen
Anbietern um den Zuschlag der Nutzer kämpfen wird. Viele der Produkte befinden
sich aktuell noch in der Zertifizierungsphase. Die KBV ist da etwas schneller.
Sie ist bereits mit ihrem KIM-Dienst „kv.dox“ als Anbieter in den Ring
gestiegen.
Nicht nur für Praxen heißt es daher, sich lieber zu früh als zu spät mit KIM-Anbietern auseinanderzusetzen. Im Zweifel dürfte man sich wohl an den jeweiligen PVS-Anbieter wenden können.
Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden ärztliche
Leistungen selbst, vor allem aber ärztliche Verordnungen von Arznei sowie Heil-
und Hilfsmitteln darauf geprüft, ob sie das Maß des Notwendigen überschreiten.
Das Gesetz sieht vor, in den einzelnen KV-Bereichen hierzu Vereinbarungen über
die konkrete Durchführung zu treffen. Nach langem Ringen der regionalen Vertragspartner
ist mit dem 01.01.2020 eine neue Prüfvereinbarung zur
Wirtschaftlichkeitsprüfung in Berlin in Kraft getreten.
Was bedeutet das für den Vertragsarzt?
Bereits im Jahr 2017 wurde die gefürchtete
Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethode für ärztlich verordnete Leistungen auf
Bundesebene abgeschafft. Nunmehr gibt die neue Prüfvereinbarung die sog.
Durchschnittswertprüfung als Regelprüfmethode vor. Während bei der
Richtgrößenprüfung prospektiv eine Art Verordnungsbudget festgelegt wurde und
der Arzt zur Begründung aufgefordert war, wenn dieses überschritten wurde, wird
nunmehr eine Auffälligkeit retrospektiv aus der Überschreitung des
durchschnittlichen Verordnungsvolumens der Arztgruppe um 40 Prozent
hergeleitet.
Eine allzu große Änderung im Prüfungsablauf ergibt sich für
den Vertragsarzt daraus aber nicht. Weiterhin ist einer festgestellten
Auffälligkeit mit individuellen Praxisbesonderheiten und kompensatorischen
Einsparungen zu entgegnen. Es müssen also Besonderheiten des Patientenklientels
nachgewiesen werden, aus denen ein höherer Verordnungsbedarf resultiert.
Leider wurden bisherige regionale Praxisbesonderheiten, die
automatisch bei der Ermittlung des Verordnungsvolumens in Abzug gebracht
wurden, nicht vollständig übernommen. Insbesondere bei der Krebs- und
HIV-Behandlung wurden einige Indikationen ausgeschlossen, was in den
betroffenen Fachgruppen zu berechtigtem Unverständnis und Verunsicherung führt.
Es steht zu befürchten, dass gerade in diesen vitalen Bereichen die Zahl der
Prüfungen explodiert. Eine Defensivmedizin könnte Folge sein. Auf der anderen
Seite ist zu begrüßen, dass einige Behandlungen als vorab in Abzug zu
bringenden Besonderheiten definiert wurden, etwa die Hyposensibilisierung oder
die Asthmatherapeutik bei Kindern.
Um die Gefahr wirtschaftlich einschneidender Regresse
abzudämpfen, wurde vereinbart, Durchschnittswertprüfung frühestens im dritten
vollständigen Jahr der Tätigkeit nach Zulassung durchzuführen. Zudem gilt
weiterhin der Grundsatz Beratung vor Regress, wonach bei erstmalig beschiedener
Unwirtschaftlichkeit kein Regress, sondern lediglich eine Beratung erfolgt.
Angesichts der stattgehabten Änderungen im Bereich der
regionalen Praxisbesonderheiten kann nur nahegelegt werden, sich mit den
bundeseinheitlich und regional definierten Praxisbesonderheiten in der eigenen
Fachgruppe vertraut zu machen. Sollte hier durch eine Streichung eine erhöhte
Prüfungsgefahr bestehen, muss das Verordnungsverhalten im Einzelfall auf dessen
Alternativlosigkeit überprüft und dann auch verstärkt dokumentiert werden. Denn
eine indizierte und alternativlose Therapie kann nicht unwirtschaftlich
sein.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 15.05.2019
eine wegweisende Entscheidung getroffen (B 6 KA 5/18 R).
Streitig
war nach Mitteilung des BSG, ob die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über
die Vergabe eines Vertragsarztsitzes, der nach partieller Aufhebung von
Zulassungsbeschränkungen in einem bislang für Neuzulassungen gesperrten
Planungsbereich zusätzlich besetzt werden konnte, auch die Bewerbung eines
Medizinischen Versorgungszentrums berücksichtigen mussten, welche keine Angaben
zu dem anzustellenden Arzt, sondern lediglich die Beschreibung der
beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots dieses MVZ enthielt
(sog Konzeptbewerbung).
Das
BSG teilte zwar nicht die Ansicht der Vorinstanzen, dass die Regelung zu
„Konzeptbewerbungen“ im Nachbesetzungsverfahren (nach § 103 Abs. 4
Satz 5 Nr. 9 SGB V) bei Auswahlentscheidungen über die Besetzung eines nach
Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen zusätzlich zur Verfügung stehenden
Vertragsarztsitzes generell nicht anwendbar sei. Die Unterschiede zwischen
Nachbesetzungen einerseits und der Besetzung von zusätzlichen
Vertragsarztsitzen nach partieller Entsperrung andererseits stünden einer
entsprechenden Anwendung der Vorschrift auch in den zuletzt genannten
Zulassungsverfahren nicht entgegen.
Das
Ergebnis entsprach trotzdem dem Urteil des Landessozialgerichts, welches die
Klage abgewiesen hatte.
Das
BSG führt insoweit aus:
„Allerdings
können derzeit in beiden Konstellationen nur Bewerbungen von Medizinischen
Versorgungszentren oder Vertragsärzten berücksichtigt werden, in denen neben
dem geplanten Versorgungskonzept konkret der Arzt benannt wird, der auf dem
Vertragsarztsitz tätig werden soll. Zwar wollte der Gesetzgeber für MVZ und
Vertragsärzte die Möglichkeit eröffnen, sich auch ohne Benennung eines Arztes
nur mit einem Versorgungskonzept um einen zu vergebenden Vertragsarztsitz
bewerben zu können. Auf der Grundlage der derzeit geltenden Vorschriften sind
die Zulassungsgremien jedoch noch nicht in der Lage, dies umzusetzen. Hierfür
bedarf es zusätzlicher Regelungen, die bisher noch fehlen.
Mit
der Auswahlentscheidung zugunsten einer Konzeptbewerbung würde eine bislang
weder im SGB V noch in der Ärzte-ZV auch nur ansatzweise konturierte Sonderform
einer „arztlosen Anstellungsgenehmigung“ geschaffen. Diese müsste
später in einem weiteren Verfahren mit einer Anstellungsgenehmigung für einen
bestimmten Arzt ausgefüllt werden, wobei die Zulassungsgremien prüfen müssten,
ob der anzustellende Arzt nach seiner persönlichen Befähigung in der Lage ist,
den besonderen Versorgungsauftrag umzusetzen, mit dem sich das MVZ erfolgreich
um den Sitz beworben hat. Andere Bewerber um den freien Sitz müssen es unter
bestimmten Voraussetzungen hinnehmen, dass ein geringer qualifizierter Arzt auf
dem zu vergebenden Sitz tätig wird, wenn das im Rahmen eines vorzugswürdigen
Versorgungskonzepts erfolgt.
Dann
muss aber auch sichergestellt werden, dass das MVZ dieses Konzept zeitnah
umsetzt. Das erfordert u.a. Regelungen zu den Anforderungen an
Anstellungsgenehmigungen in Ausfüllung eines Versorgungskonzepts sowie
Bestimmungen zum weiteren Bestand oder Fortfall des Sitzes, falls das Konzept
nicht mehr verfolgt wird oder nicht realisiert werden kann, und schließlich
auch Regelungen zur Beteiligung der im Auswahlverfahren unterlegenen Bewerber
an den nachfolgenden Verfahrensschritten.
Die
Ausgestaltung einer solch komplexen, z. T. grundrechtlich determinierten
Rechtslage kann nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen; sie
muss aus kompetenziellen Gründen unter Beachtung der Gewaltenteilung durch den
Gesetzgeber bzw. den Normgeber der Ärzte-ZV vorgenommen werden. Die Grundrechte
der Träger von MVZ aus Art 12 Abs. 1 GG werden dadurch nicht verletzt.“
Jedes
MVZ muss sich vor diesem Hintergrund noch besser überlagen, wie es um das
„Rennen“ um Arztsitze einsteigt. Eine proaktive Gestaltung ist angezeigt.
Das Bundessozialgericht hat am
13.02.2019 (B 6 KA 62/17 R) festgestellt, dass eine gleichzeitige Anstellung
auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen
Arztstelle nicht möglich ist.
Das sei mit der gesetzlichen
Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen
Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines
Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft,
bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder
fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher
Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die
Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der
besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht
durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt
werden.
Das Sozialgericht Hamburg hatte dies noch anders gesehen und geurteilt, dass aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche kein gesetzliches Verbot folge, eine Ärztin/einen Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne Weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.
Diese Entscheidung wurde nun
aufgehoben, die Zulassungsgremien haben die seinerzeitigen Anträge des MVZ
mithin zu Recht abgelehnt.
Das Sozialgericht Kiel
hat mit Entscheidung vom 06.02.2019 einer radiologischen
Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Recht gegeben und zwei Regress-Bescheide des
Beschwerdeausschusses über mehr als 150.000,00 Euro ersatzlos aufgeboben.
Um was ging es?
Gegenstand des
Verfahrens war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Wege
einer statistischen Vergleichsprüfung für die Abforderung von Kontrastmitteln
als Sprechstundenbedarf (SSB).
Das Gericht führte
aus, dass eine von den beklagten Prüfgremien so vorgenommene Prüfung ganz
grundsätzlich nicht möglich sei, da kein repräsentativer Vergleichsmaßstab im
Sinne eines Fallwertes oder eines wirtschaftlichen durchschnittlichen
Verbrauchs in ml pro Versichertem bestimmbar ist.
Die klagende BAG hatte
in zwei Jahren SSB i. H. v. ca. 2,4 Mio. Euro abgefordert, was bei ca. 70.000
Fällen einen Fallwert von ca. 33 Euro mit sich brachte. Der Fallwert der
Fachgruppe hingegen lag lediglich bei ca. 15 Euro.
Die Prüfungsgremien
berücksichtigen zwar einige Praxisbesonderheiten (Mehraufwand für MRT und CT
entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen),
nahmen aber im Übrigen eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt zuzüglich
60 % vor.
Die Begründung des Gerichts
Das Gericht wies
darauf hin, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abforderung von
Sprechstundenbedarf nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen
Vergleichsprüfung bei einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft
einer besonderen intellektuellen Betrachtung bedarf. Insbesondere erweise sich aber
die schematische Vorgehensweise als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig.
Die ureigenste
Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer
Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder
derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine
Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht,
dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des
durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete
Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die
Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht,
dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf
den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer
Fachrichtung angehörten.
Ebenso wirkt es sich
auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe
unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben
Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem
Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der
Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit
fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in
diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so
definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B.
Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im
SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen
hätten, wenn sie allein tätig wären.
Wenn bereits eine
solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen
niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch
auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese
Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht
nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese
Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem
Verbrauchsverhalten für SSB homogen.
Wenn diese
Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen
Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer
wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist.
Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung
der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn
jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und
beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann
ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte
Fallwert nicht repräsentativ.
Methodisch fehlerhaft
und in der Begründung defizitär war zusätzlich auch, dass der beklagte
Beschwerdeausschuss nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel
– nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der
Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach
Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder
hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt
geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro
Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen
Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen.
Es sei zur Überzeugung
des Gerichts jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro
Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch
notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn
verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel.
Auch die
Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem
Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu
müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften
Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem
Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber
für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche
Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes
erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden
und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann
müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze
zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen
Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann
nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.
Überdies können nicht
nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln
mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der
durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde
voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel
mit derselben Molarität verwenden (was jedenfalls seinerzeit nicht der Fall
war).
Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).
Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.
Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.
Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.
Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.
Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.
Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.
Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.
Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.
Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.
Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.
Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.
Fazit:
Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.
Auswirkungen auf den dentalen Markt durch das geplante „Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG)“
Mit dem Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit vom 23.07.2018 liegt nun ein konkreter Vorschlag für das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) auf dem Tisch. Der fast 150 Seiten schwere Entwurf bereitet dabei auch zahlreiche Änderungen vor, die sich auf die tägliche Arbeit der Zahnärztinnen und Zahnärzte auswirken wird. Die prominentesten Vorschläge möchten wir Ihnen an dieser Stelle vorstellen.
Anhebung der Festzuschüsse beim Zahnersatz
Als erfreulich erweist sich, dass die befundsbezogenen Festzuschüsse auf eine Versorgung mit Zahnersatz von 50 % auf 60 % erhöht werden sollen. Damit werden gleich mehrere Effekte einhergehen: Zum einen kommt es zu einer direkten finanziellen Entlastung der Patienten, die sich durch die höhere Bezuschussung auch im höheren Maße für die Durchführung der Behandlung entscheiden werden. Zum anderen werden hierdurch auch die Boni wachsen, die dem Patienten bei regelmäßiger zahnärztlicher Versorgung auf eine notwendige Behandlung gewährt werden.
Informationspflicht bezüglich Mehrleistungen
Gleichzeitig wird die Informationspflicht des Zahnarztes für Mehrkosten, die der Patient bei einer Behandlung persönlich zu tragen hat, strenger. Der Zahnarzt soll nun schriftlich den Patienten über diese Kosten informieren und hat sich durch die Unterschrift des Patienten über die Weitergabe der Information abzusichern. Dazu sollen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KVB Formulardrucke entworfen werden, die der Zahnarzt zu verwenden hat. Die Einhaltung dieser Informationspflicht soll dabei durch die KVen in Stichproben regelmäßig kontrolliert werden. Hier würde insofern ein erheblicher weiterer Verwaltungsaufwand auf die Zahnärzte zukommen.
Mehrkostenvereinbarungen nach GOZ auch im kieferorthopädischen Bereich
Dafür sollen aber Mehrkostenregelungen bei kieferorthopädischen Leistungen analog der Mehrkostenregelungen bei zahnerhaltenden Maßnahmen geschaffen werden. Dies bedeutet, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die eine Versorgung über dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen hinaus wählen, die Mehrkosten selbst zu tragen haben. Die Vorschrift soll zudem für die Versicherungen klarstellen, dass Versicherte, die eine Mehrleistung in Anspruch nehmen, ihren Leistungsanspruch für die Grundversorgung behalten und lediglich die Differenz zur gewählten Behandlung bezahlen müssen. Durch diese Transparenz erhofft sich das Ministerium zudem eine höhere Akzeptanz der Regelung bei Patienten und Leistungserbringern.
Inanspruchnahme des Gutachterverfahrens gem. Bundesmantelvertrag für Zahnärzte
Das Gesetz soll nun auch endlich für Klarheit sorgen, dass Krankenkassen die Möglichkeit haben, statt eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen ein Gutachterverfahren gemäß des Bundesmantelvertrages für Zahnärzte einzuleiten. Zudem soll es Rechtsgrundlage für die behandelnden Zahnärzte werden, die danach verpflichtet werden, den Gutachtern die erforderlichen Informationen zukommen zu lassen.
Abschaffung Punktwertdegression
Durch die Abschaffung der Punktwertdegression verspricht sich das Gesundheitsministerium eine Stärkung der zahnärztlichen Versorgung in ländlichen Gebieten. Es sollen Fehlanreize auf die Bereitschaft von Zahnärzten beseitigt werden, sich in diesen Gebieten niederzulassen. Diese Gebiete mit einer niedrigen Versorgungsdichte und einer überproportional hohen Zahl an Versicherten bergen bisher die Gefahr für Zahnarztpraxen, dass die von ihnen erbrachten zusätzlichen Leistungen nicht angemessen vergütet werden. Insbesondere erhofft man sich dadurch auch die Verbesserung von präventiven Maßnahmen und der aufsuchenden Versorgung von mobilitätseingeschränkten Versicherten.
Erlaubnisfreie Herstellung von Arzneimitteln sowie Blutzubereitungen durch Zahnärzte
Durch den Referentenentwurf soll der Beruf des Zahnarztes als Heilkundeberuf im Sinne des § 13 AMG anerkannt werden. Hierdurch entstünde die Berechtigung, Arzneimittel ohne vorherige Einholung einer Erlaubnis herzustellen. Eine ähnliche Regelung ist im Transfusionsgesetz getroffen, sodass Zahnärzte bald berechtigt seien sollen, erlaubnisfrei Blutzubereitungen herzustellen und anzuwenden.
Fazit
Wie aufgezeigt, werden einige der Vorschläge, so sie denn auch gesetzgeberisch umgesetzt werden, gewisse Auswirkungen auf die Berufsausübung haben. Wir halten Sie an dieser Stelle informiert, ob und in welcher Form der Referentenentwurf umgesetzt wird.
Am 23. Juli ist der Referentenentwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz – kurz: TSVG – veröffentlicht worden. Auch wenn noch nicht feststeht, welche Regelungen tatsächlich am Ende des Gesetzgebungsverfahrens verabschiedet werden, lohnt sich dennoch ein erster Blick. Denn abseits der in breiter medialer Öffentlichkeit bereits angeklungenen Erhöhung der Sprechstundenverpflichtung von 20 auf 25 Stunden enthält der Entwurf für die Ärzteschaft zahlreiche Änderungen. Der folgende Beitrag soll ein erstes Schlaglicht ohne Anspruch auf Vollständigkeit auf das Gesetz werfen.
Aussetzung von Zulassungsbeschränkungen
Ein erster Paukenschlag ist die angestrebte bundesweite Aussetzung der Bedarfsplanung für die Facharztrichtungen Rheumatologie, Kinderheilkunde sowie Psychiatrie und Psychotherapie. In einer Übergangszeit vom Inkrafttreten des Gesetzes bis zum 01.07.2019 sollen angeordnete Zulassungsbeschränkungen bei der Neuzulassung keine Anwendung finden. Fachärzte können sich damit ohne Zulassungsbeschränkungen bundesweit niederlassen, sofern sie in den letzten fünf Jahren nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen haben. So soll einer denkbaren Verlegung bestehender Zulassungen in attraktivere Regionen entgegen gewirkt werden.
Daneben sollen in ländlichen Gebieten die Zulassungssperren für die Neuniederlassung insgesamt entfallen. Welche Gebiete hierunter fallen, muss jedoch unter Mitwirkung der obersten Landesbehörden erst noch festgelegt werden. Neben der lokalen ärztlichen Versorgungslage soll hierbei auch die infrastrukturelle Gesamtsituation Berücksichtigung finden.
Neuerungen und Klarstellungen für das MVZ
Das TSVG setzt es sich zunächst zum Ziel, bestehende Unklarheiten in der aktuellen Verwaltungspraxis zu beseitigen und die Grundlage für eine bundeseinheitliche Anwendung zu schaffen. Dies ist begrüßenswert. So wird klargestellt, dass auch eine Träger-GmbH mehrere MVZ tragen kann und hier nicht je MVZ eine neue GmbH zu gründen ist.
Gesellschafter, die zugunsten einer Anstellung in ihrem MVZ auf die eigene Zulassung verzichtet haben, haben darüber hinaus nun zukünftig die Möglichkeit, ihren Gesellschaftsanteil leichter auf einen neuen Arzt zu übertragen. Die sogenannte „Gründereigenschaft“ wird nun auch im Fall des Eintritts in die Anstellung auf den Nachfolger übertragen, wenn die Gesellschaftsanteile übernommen werden und der neue Gesellschafter weiterhin im MVZ tätig ist. Damit hat der Gesetzgeber in einem der größten praktischen Probleme der Nachfolge im MVZ dankenswerterweise mit einem pragmatischen Ansatz Klarheit geschaffen.
Während daneben im unterversorgten Gebiet auch anerkannte Praxisnetze die MVZ-Gründereigenschaft erhalten sollen, wird diese bei Erbringern nicht-ärztlicher Dialyseleistungen zukünftig auf fachbezogene medizinische Versorgungszentren beschränkt. So soll der Einfluss von Kapitalinvestoren zurückgedrängt werden. Da aber nach wie vor die Möglichkeit der MVZ-Gründung über den Erwerb zugelassener Krankenhäuser besteht, ist zweifelhaft, ob dies auf finanzstarke Investoren überhaupt Einfluss haben wird. Die Intention des Gesetzgebers – auch mit Blick auf zukünftige Änderungen in diesem Bereich – wird jedoch klar.
Nachbesetzungen angestellter Zulassungen
Neben den zuvor dargestellten weitgehend positiven Änderungen enthält der Referentenentwurf indes auch eine Neuerung im Bereich der Nachbesetzung angestellter Vertragsarztsitze, die man getrost als nukleare Option der Zulassungsgremien bezeichnen darf. Denn während bislang auch im gesperrten Bereich der Praxisinhaber jederzeit die Möglichkeit hatte, den angestellten Vertragsarztsitz bei Ausscheiden des Mitarbeiters neu zu besetzen, hat nunmehr vor einer solchen Nachbesetzung der Zulassungsausschuss zu prüfen, ob Bedarf für die Nachbesetzung besteht. Über etwaige Privilegierungen oder Entschädigungszahlungen, wie man es aus der Systematik der Ausschreibung zur Nachbesetzung kennt, schweigt sich der Gesetzesentwurf aus. Dies dürfte die Planungssicherheit größerer Praxen und MVZs nicht unwesentlich beeinträchtigen, so dass insbesondere der zukünftigen Verwaltungs- und Spruchpraxis hier maßgebliches Gewicht zukommen dürfte.
Auch wenn es in Zeiten zunehmender vertragsärztlicher Versorgung in Anstellung aus Gründen der Versorgungssteuerung und Bedarfsplanung nachvollziehbar ist, dass sich der Gesetzgeber auch in diesem Bereich Instrumente zum Abbau einer Überversorgung vorbehalten möchte, wäre zumindest auch in diesen Fällen die Normierung von Privilegierungstatbeständen für langjährige Anstellungsverhältnisse sowie eine Entschädigungspflicht angezeigt. Denn der Entzug einer angestellten Zulassung trifft eine Praxis nicht weniger hart als der Wegfall einer Zulassung auf der Gesellschafterebene einer Berufsausübungsgemeinschaft.
Hier wird ein besonderes Augenmerk auf den weiteren Gang des Gesetzgebungsverfahrens zu legen sein, um Licht auch in diese bislang noch dunkle Ecke zu bringen.
Unser Partner, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Björn Papendorf, LL.M., hat vor wenigen Tagen gemeinsam mit Oliver Neumann von www.businessdoc.online ein neues Info-Video für Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärte aufgenommen.
Thema dieses Mal: Die Gemeinschaftspraxis und die Highlights und Fallstricke des Gemeinschaftspraxisvertrags.
