Update – Der Entlastungs- oder Sicherstellungsassistent – des Rätsels (Zwischen)Lösung?

Wir hatten bereits berichtet, dass die Frage der Einbindung weiterer Ärzte in die Arztpraxis ein regelmäßiges Problemthema in der anwaltlichen Beratung ist.

Das Bundessozialgericht hat mit Entscheidung vom 15.07.2021 (B 6 KA 15/20 R) nun bestätigt:

  1.  Das Merkmal „Erziehung von Kindern“ im Sinne des § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Ärzte-ZV ist so zu verstehen, dass „Kind“ in diesem Sinne jeder Mensch bis zur Volljährigkeit sein kann.
  2. Einem Vertragsarzt muss die Möglichkeit des Einsatzes einer Entlastungsassistenz für jedes Kind zur Verfügung stehen. Der Grundsatz, dass die Dauer von 36 Monaten pro Kind zu verstehen ist, erfährt nur dadurch eine Einschränkung, dass Zeiten der Assistenz, in denen mehrere Kinder gleichzeitig erzogen werden, nicht fiktiv allein einem Kind zugeordnet werden können.

Das zahnmedizinische Versorgungszentrum (zMVZ) und der Vorbereitungsassistent

Seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) v. 12.02.2020 (B 6 KA 1/19 R) steht (eigentlich) fest, dass zMVZ für jeden vollen Versorgungsauftrag, den es zu erfüllen hat, auch einen Assistenten in Vollzeit beschäftigen können.

Nichtsdestotrotz scheint manche Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) bemüht, den MVZ Steine in den Weg zu legen.

So verweigerte eine KZV die Genehmigung eines Vorbereitungsassistenten unter Verweis auf die eigene Satzung i. V. m. den Assistenten-Richtlinien, nach denen der angestellte Zahnarzt, dem die Assistenz zugeordnet werden sollte, für die Dauer von mindestens einem Jahr der zahnärztliche Leiter eines MVZ oder bereits mindestens ein Jahr in eigener Praxis niedergelassen gewesen sein müsse, um überhaupt einen Assistenten einbinden zu dürfen. Hingegen waren solche Beschränkungen für freiberuflich tätige Zahnärzte nicht vorgesehen.

Eine MVZ GmbH wehrte sich gegen diese Ablehnung und bekam vor Gericht Recht (SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 17.03.2021 – S 12 KA 373/20).

Das Gericht führt aus, dass das BSG zwar besondere Anforderungen für den Ausbilder für zulässig erachte, solche seien aber fachlicher Art und nicht statusabhängig.
Zudem habe das BSG klargestellt, dass auch hinsichtlich besonderer vertragszahnarztrechtlicher Anforderungen keine Unterschiede zwischen Vertragszahnärzten, vertragszahnärztlichen Leitern eines MVZ und angestellten Zahnärzten bestehen.
Anhand der Gesetzgebungsgeschichte und der aktuellen Rechtslage könne nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass die Vorbereitungszeit ausschließlich dazu dient, den Zahnarzt auf die Tätigkeit in freier Niederlassung vorzubereiten. Auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung steht die Tätigkeit als angestellter Zahnarzt bei einem Vertragszahnarzt oder einem MVZ gleichberechtigt neben der Tätigkeit als Vertragszahnarzt. Von daher müsse die Vorbereitungszeit den Zahnarzt befähigen, die zahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung sowohl in selbständiger als auch angestellter Position auszuüben.
Die Vorbereitungszeit der Zahnärzte diene in erster Linie der Vertiefung der zahnmedizinischen Kenntnisse und des Erlernens der Tätigkeit unter den Bedingungen des Vertragszahnarztrechts, da sie vor der Aufnahme einer vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit keine obligatorische Weiterbildung wie die Ärzte absolvieren müssen.
Die KZV wäre daher verpflichtet gewesen, die beantragte Genehmigung zu erteilen. Die Ablehnung war rechtswidrig.

Zulassungsentzug aufgrund implausibler Abrechnungen – hilft ein „Wohlverhalten“?

Das Sozialgericht Marburg bestätigte mit einem (nicht rechtskräftigen) Gerichtsbescheid (vom 06.04.2021 – S 12 KA 116/19) die Entscheidung der Zulassungsgremien, einem Vertragsarzt wegen „gröblicher Pflichtverletzung“ die Zulassung zu entziehen, gegen den in Bezug auf implausible Abrechnungen (zeitbezogene Plausibilitätsprüfung) im Ärztlichen Bereitschaftsdienst über 1 Mio. Euro Regressforderungen geltend gemacht werden. Insbesondere sei kein (denkbar positiv zu bewertendes) Wohlverhalten festzustellen gewesen.

Was war passiert?
Der Vertragsarzt war als Hausarzt in Berufsausübungsgemeinschaft auch und insbesondere im Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in verschiedenen Städten tätig.
Der vorgeworfene Abrechnungsbetrug ergab sich aus Sicht der KV u. a. aus einer unter keinem Blickwinkel nachvollziehbaren Anzahl von Patienten, die sowohl in der Berufsausübungsgemeinschaft, bezogen auf den Arzt selbst, als auch in den ÄBD-Zentralen behandelt und abgerechnet worden seien (sog. Patientenidentitäten). Auch sei eine implausible Anzahl von Patientenidentitäten zwischen und unter den einzelnen ÄBD-Zentralen festgestellt worden. In allen Quartalen habe sich der Befund ergeben, dass in vielen Fällen, in denen Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen behandelt worden seien, das Einlesedatum der Versichertenkarte an lediglich einem bestimmten Tag stattgefunden habe, die abgerechneten Behandlungen in den unterschiedlichen ÄBD-Zentralen jedoch an verschiedenen Tagen. Weiter habe der Arzt eine Vielzahl von Abrechnungen für Daten vorgelegt, an denen er keinen oder in der betreffenden ÄBD-Zentrale keinen Dienst verrichtet habe. Ebenfalls seien in einer Vielzahl von Fällen Versichertenkarten von demselben Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen, teilweise bis zu fünf ÄBD-Zentralen, eingelesen und abgerechnet worden.
Daraufhin entzog der Zulassungsausschuss dem Vertragsarzt auf Antrag der KV die Zulassung, die Entscheidung wurde durch den Berufungsausschuss bestätigt.

Was sagt das Gericht?
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, auf die sich auch das Sozialgericht bezieht, ist eine Pflichtverletzung „gröblich“, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist dann auszugehen, wenn durch sie das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Nicht erforderlich ist, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen.
Diese Tatbestandsmerkmale sah das Gericht als erfüllt an.

Auch ein „Wohlverhalten“ liege nach Auffassung der 12. Kammer nicht vor. Ein solches – so das Gericht – setzt, um eine vertragsärztliche Zulassungsentziehung zu vermeiden, mehr voraus, als lediglich keine weiteren Pflichtverstöße zu begehen. Der Vertragsarzt muss aktiv an der Aufklärung der Verfehlungen, der Schadensbegrenzung und Schadensregulierung mitwirken. Überlässt es der Vertragsarzt den Zulassungs- und Prüfgremien sowie der KV, den Schaden allein im Rahmen deren Amtsermittlungspflicht festzustellen, so fehlt es an einem „Wohlverhalten“. Soweit der Vertragsarzt in die Lage gerät, sich auch im Hinblick auf laufende Strafverfahren selbst zu beschuldigen, steht es ihm frei zu entscheiden, in welchem Umfang er mitwirkt. Die Zulassungsgremien und Gerichte können aber sein (fehlendes) Mitwirken unabhängig davon frei bewerten.
Wichtig ist, dass eine Prüfung des Wohlverhaltens nach der neueren BSG-Rechtsprechung im Gerichtsverfahren über die Zulassungsentziehung nicht mehr stattfindet. (Zeitlich) Nach der Entscheidung des Berufungsausschusses liegende Umstände – wie eine Änderung des Verhaltens – können nur in einem Verfahren auf Wiederzulassung gewürdigt werden.
Es kommt also darauf an, was der Vertragsarzt bis zur einer Entscheidung des Berufungsausschusses unternommen hat, um seine Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit durch verändertes Verhalten wiederherzustellen. Um ein Wohlverhalten zu erreichen, muss es gelingen, möglichst jeden durch Tatsachen belegte Zweifel zu zerstreuen, dass tatsächlich eine wirkliche Verhaltensänderung eingetreten ist. Ein wesentlicher Umstand wird dabei typischerweise die Frage der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und einer hieraus ggf. resultierenden Einstellungs- und Verhaltensänderung für die Zukunft sein.

Der (zahn)ärztliche Leiter in einem MVZ

Das Sozialgericht München hat sich mit Gerichtsbescheid v. 21.01.2021 – S 38 KA 165/19 zu der Frage geäußert, welche besonderen Pflichten der (zahn)ärztliche Leiter eines MVZ haben kann und auch persönlich verantworten muss.

Der Fall

Gegen den klagenden MVZ-Leiter wurde eine Geldbuße in Höhe von 8.000 € zuzüglich einer Gebühr in Höhe von 900 € verhängt. Grund für diese disziplinarrechtliche Maßnahme war ein Plausibilitätsverfahren gegen das MVZ (verbunden mit einem Regress i. H. v. ca. 70.000,00 Euro) wegen Patientenidentität mit einem anderen MVZ.

Der Kläger habe, so das Gericht, die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verletzt. Es gebe viele gemeinsame Patienten. Des Weiteren sei es zu einer Mehrung der Fallzahlen und einer Mehrung der Leistungen gekommen. Bei zwei versorgungsbereichsidentischen MVZ´s liege das Aufgreifkriterium bei 20% Patientenidentität. Überweisungen von einem MVZ in das andere seien in vielen Fällen medizinisch nicht nachvollziehbar. Festzustellen sei eine rechtsmissbräuchliche Doppelbehandlung (zum Beispiel psychotherapeutische Behandlung am selben Tag). Es wurden Pauschalen beider Fachgruppen in Ansatz gebracht. Außerdem sei ein gemeinsames Einlesen der Versichertenkarte festzustellen.

Der Hintergrund und die Begründung

Das Gericht führte in Bezug auf die Verantwortlichkeit des ärztlichen Leiters aus, dass diesem eine besondere Pflichtenstellung hinsichtlich des ordnungsgemäßen Ablaufs der vertragsärztlichen Versorgung im MVZ zukommt und er die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der K(Z)V hat.

Dem MVZ steht ein ärztlicher Leiter vor, der seinerseits entweder als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt im MVZ tätig sein muss (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2011, Az B 6 KA 33/10 R).

Das Rechtsinstitut des MVZ bietet den angestellten Ärzten nicht nur den Vorteil, dass sie anders als ein zugelassener Vertragsarzt kein unternehmerisches Risiko tragen und zu vertraglich festgelegten Arbeitszeiten tätig sind, sondern auch, dass für sie technisch-administrative Aufgaben entfallen. Wie das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in seiner Entscheidung (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 24.02.2016, Az L 11 KA 58/15 B ER) ausführt, korrespondiert der Verminderung der Verantwortung des einzelnen Arztes „die volle Verantwortung des MVZ für die korrekte Organisation der Behandlung und für die Leistungsabrechnung“. Hierbei handle es sich um den Kern der Aufgaben des MVZ. Diese Aufgaben des MVZs werden in personam des ärztlichen Leiters wahrgenommen. Dementsprechend ist eine Abrechnungssammelerklärung fehlerhaft, wenn sie vom ärztlichen Leiter nicht unterschrieben ist. Er garantiert auch mit seiner Unterschrift, dass die Abrechnungen ordnungsgemäß, d. h. auch vollständig entsprechend der Leistungslegende erbracht wurden. Daraus folgt, dass der ärztliche Leiter letztendlich die Gesamtverantwortung gegenüber der KV für die von den angestellten Ärzten erbrachten Leistungen trägt.

Nachdem das MVZ nicht Mitglied der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung wird, sondern nur natürliche Personen (vgl. § 77 Abs. 3 SGB V), unterfällt es auch nicht der Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigung. Disziplinarmaßnahmen können i.d.R. nur gegenüber Mitgliedern der KV verhängt werden. Aufgrund dieser Zusammenhänge und, da ein ärztlicher Leiter entweder angestellter Arzt im MVZ oder Vertragsarzt ist, ist ein disziplinarrechtlicher Durchgriff auf ihn nicht nur zulässig, sondern auch notwendig (vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 27.01.2016, Az L 12 KA 69/14).

Dem kann nicht entgegengehalten werden, die Leistungen seien vom ärztlichen Leiter nicht erbracht worden, sondern von den angestellten Ärzten. Zwar sind auch angestellte Ärzte im MVZ Mitglieder der KVB, sodass Pflichtverstöße auch ihnen gegenüber disziplinarrechtlich verfolgt werden können. Aufgrund der Gesamtverantwortung des ärztlichen Leiters eines MVZs, die auch die Richtigkeit der Abrechnung mit umfasst, besteht grundsätzlich keine Notwendigkeit, vorrangig disziplinarrechtlich gegen angestellte Ärzte im MVZ und allenfalls subsidiär gegen den ärztlichen Leiter vorzugehen, auch wenn diese die Leistungen nicht entsprechend der rechtlichen Vorgaben erbracht haben sollten. Das Einstehenmüssen entspricht auch der herausgehobenen Stellung des ärztlichen Leiters eines MVZ´s ähnlich der des Vorstands einer Aktiengesellschaft – Haftung des Vorstands nach § 93 AktG -, in der Regel verknüpft mit deutlich höheren Einkünften. Hinzu kommen auch Praktikabilitätserwägungen bei der Prüfung fehlerhafter Abrechnungen.

Die Folgen

In Verträgen für den (zahn)ärztlichen Leiter wird häufig am Rande geregelt, dass der (zahn)ärztliche Leiter für das medizinische Qualitätsmanagement der Patientenversorgung und Patientenbetreuung verantwortlich sei, er zudem die Richtlinienkompetenz für die medizinischen Aus- und Fortbildungsinhalte für nichtärztliches Personal besitze sowie für die Qualitätssicherung und Hygiene des MVZ sowie für die Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung der angestellten (Zahn)Ärzte im Sinne des § 95d Absatz 5 SGB V verantwortlich sei. Auch die pauschale Regelung, dass er Dritten gegenüber für die Einhaltung vertrags(zahn)arztrechtlicher Vorgaben einzustehen habe, ist in der Regel zu finden.

Es zeigt sich, dass der (zahn)ärztliche Leiter gehalten ist und in der Lage sein muss, diese recht umfangreichen Aufgaben, verbunden mit den dargestellten Verantwortlichkeiten, auch tatsächlich zu erfüllen, dies neben seiner med. Arbeit und abgegolten durch ein passendes Gehalt.

Legitim ist es auch, darüber nachzudenken, den (zahn)ärztlichen Leiter jedenfalls im Rahmen des Arbeitsverhältnisses, von Kosten und Schaden freizustellen, die ihn im Falle einer Inanspruchnahme in Bezug auf die Tätigkeit als Leiter, soweit rechtlich zulässig, von Seiten Dritter entstehen.

Verbot nicht dringlicher Behandlungen in Notfallkrankenhäusern in Berlin nichtig

Das Verwaltungsgericht Berlin hat zwei Eilanträgen – Beschlüsse der 14. Kammer vom 11. Februar 2021 (VG 14 L 18/21, VG 14 L 20/21) – von Notfallkrankenhaus-Trägerinnen gegen das Verbot, nicht dringliche Behandlungen durchzuführen, stattgegeben.

Die Berliner Gesundheitssenatorin hatte bereits im November 2020 die 38 Notfallkliniken der Stadt angewiesen, nur Akutfälle versorgen. Die entsprechende Krankenhaus-Covid-19-Verordnung stützt sich dabei auf § 32 Satz 1 i.V.m. § 28 Abs. 1, § 28a Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Nach deren § 6 Abs. 2 Satz 1 dürfen in allen Notfallkrankenhäusern unter Einhaltung der vorgegebenen Reservierungs- und Freihaltequoten nur noch medizinisch dringliche planbare Aufnahmen, Operationen und Eingriffe bei Patientinnen und Patienten durchgeführt werden (Behandlungsverbot).

Hiergegen wandten sich Notfallkrankenhaus-Trägerinnen mit gerichtlichen Eilanträgen. Sie begehrten die Feststellung, dass sie nicht verpflichtet sind, in ihren Krankenhäusern das Verbot nicht dringlicher Behandlungen zu beachten.

Die 14. Kammer des Berliner Verwaltungsgerichts hat den Anträgen auf Erlass einstweiliger Anordnungen stattgegeben.

Nach Mitteilung des Gerichts werde sich Behandlungsverbot in der Krankenhaus-Covid-19-Verordnung w in einem Hauptsacheverfahren mit hoher Wahrscheinlichkeit als rechtswidrig und nichtig erweisen, da ihm eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage fehle. Nach Art. 80 Abs. 1 GG könnten durch Bundesgesetz zwar auch Landesregierungen ermächtigt werden, Rechtsverordnungen zu erlassen. Die vom Antragsgegner angeführte Ermächtigungsgrundlage (§ 32 Satz 1 i.V.m. §§ 28 Abs. 1, § 28a Abs. 1 IfSG) decke das Behandlungsverbot aber nicht ab. Sie erlaube Schutzmaßnahmen und damit auch den Erlass entsprechender Rechtsverordnungen allein zur Verhinderung der Verbreitung übertragbarer Krankheiten wie Covid-19. Die mit dem Behandlungsverbot angestrebte Sicherstellung ausreichender Kapazitäten für eine stationäre Aufnahme und bedarfsgerechte Versorgung von Covid-19-Erkrankten sei von diesem Ermächtigungszweck nicht mehr gedeckt. Für eine erweiternde Auslegung der Ermächtigungsgrundlage dahingehend, dass auch sonstige in der Pandemielage dem Lebens- und Gesundheitsschutz dienliche Maßnahmen darauf gestützt werden könnten, sei wegen des klaren Wortlauts und systematischen Zusammenhangs der Normen kein Raum. Angesichts der geltend gemachten Einnahmeausfälle der Antragstellerinnen und des ihren Krankenhäusern bei der Abweisung von Patienten drohenden Reputationsverlustes sei schließlich auch der erforderliche Anordnungsgrund glaubhaft gemacht.

Die Beschlüsse sind noch nicht rechtskräftig.

Der Entlastungs- oder Sicherstellungsassistent – des Rätsels (Zwischen)Lösung?

Das Thema der Einbindung weitere Ärzte in die Arztpraxis ist ein regelmäßiges in der anwaltlichen Beratung.

Mit Blick auf häufig angeordnete Zulassungssperren kann nicht ohne Weiteres ein zusätzlicher Versorgungsauftrag eingebunden werden. Die Variante des Jobsharing wiederum ist i. d. R. mit dem Nachteil einer Leistungsbegrenzung in Bezug auf das Budget verbunden. Auch die denkbare Teilung der eigenen Zulassung (2 x 0,5) hat seine Vor- und Nachteile und muss abgewogen werden.

Eine erste, auch zeitnah zu installierende, Zwischenlösung kann in der Einbindung des weiteren Arztes als Entlastungs- oder Sicherstellungsassistent liegen.

1.
Sicherstellungsassistent (bzw. Entlastungsassistent ist ein Arzt, der über die Facharztanerkennung verfügt und im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses bei einem Vertragsarzt tätig wird. Er kann beschäftigt werden, wenn der Vertragsarzt vorübergehend gehindert ist, seinen vertragsärztlichen Pflichten in vollem Umfang nachzukommen. Ein Grund für die Hinderung kann z.B. bei pflegebedürftigen Eltern oder der Erziehung eigener Kinder bestehen. Auch kommt in vielen KV-Bereichen ein Sicherstellungsassistent zur Vertragsanbahnung bei beabsichtigter Kooperation zum Kennenlernen des Praxisbetriebes (sog. Schnupperassistent) in Betracht. Rechtsgrundlage ist § 32 Abs. 2 -4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).

2.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hatte sich mit Urteil vom 28.10.2020 (L 3 KA 31/20) nun mit der Frage zu beschäftigen, ob Vertragsärzte einen Vertreter oder einen Assistenten während der Erziehung von Kindern beschäftigen dürfen, die das 14. Lebensjahr bereits vollendet haben und im Volksmund als „Jugendliche“ gelten.

Die KV war der Meinung, dass der Begriff des „Kindes“ in § 32 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) in Anlehnung an die Definition in § 1 Abs. 1 des Jugendschutzgesetzes (JuSchG) zur Abgrenzung vom „Jugendlichen“ nur Personen bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres zu verstehen sei. Da das Kind vorliegend bei Antragstellung bereits 15 Jahre alt gewesen sei, sei es demnach inzwischen als Jugendlicher anzusehen.

3.
Dem folgten auf die Klage der Ärztin weder das Sozial- noch das Landessozialgericht. Zum einen enthielte die Vorschrift Ärzte-ZV eine ausdrückliche Altersbegrenzung nicht. Zum anderen ergebe auch eine jur. Auslegung der Begrifflichkeit „Kind“ nichts Anderes. Primär sei auf die Erziehung des Kindes abzustellen. Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch haben die Eltern die Pflicht und das Recht, für das minderjährige Kind zu sorgen (Personensorge). Die Personensorge umfasst insbesondere die Pflicht und das Recht, das Kind zu pflegen, zu erziehen, zu beaufsichtigen und seinen Aufenthalt zu bestimmen. Minderjährig ist das Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs, weil mit diesem Zeitpunkt gem. § 2 BGB die Volljährigkeit eintritt. Bis zu diesem Zeitpunkt sind das Recht und die Pflicht der Eltern, ihre Kinder zu erziehen, gemäß Art 6 Abs. 2 S. 1 Grundgesetz verfassungsrechtlich geschützt.

Die Möglichkeit, einen Assistenten wegen der Erziehung von Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzustellen, widerspricht auch nicht dem Grundsatz, dass die Beschäftigung von Vertretern und Assistenten nur zur Behebung eines vorübergehenden Entlastungsbedarfs möglich ist. Denn wie die Klägerin zutreffend ausgeführt hat, wird diesem Grundsatz bereits dadurch Rechnung getragen, dass die Beschäftigung von Vertretern und Assistenten gemäß § 32 Abs. 2 S 2 Nr. 2 Ärzte-ZV (grundsätzlich) auf den Zeitraum von max. 36 Monaten begrenzt ist und zwar, jedenfalls nach Meinung des Gerichts, unabhängig von der Zahl der Kinder.

Das Gericht hat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Private Krankenversicherung: Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung

Im Rahmen der GKV ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ seit langer Zeit fest verankert.

Nach § 39 SGB V haben „Versicherte (…) Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein (…) zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

„Ambulant vor stationär“ in der PKV

Das Landgericht (LG) Mannheim (Urteil vom 10.9.2020 – Az.: 9 O 383/19) hat diesen Grundsatz nun auch im Bereich der Privaten Krankenversicherung ins Feld geführt.

Es führt in den Leitsätzen aus:

  1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im Versicherungsvertragsgesetz (…) bedarf.
  2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar.

Im Ergebnis hat das LG die Zahlungsklage des Patienten gegen seine Versicherung (in Höhe der Krankenhausrechnung von ca. 8.500 Euro) abgewiesen.

Das Gericht in Mannheim schließt sich den Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an.

Die Hintergründe

Bei einer stationären Behandlung ist die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung.

Das Ergebnis

Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheiterte im Ergebnis des Einzelfalls daran, dass eben diese medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden konnte. Der Patient konnte den ihm mit Blick auf den Grundsatz „ambulant vor stationär“ obliegenden Beweis nicht führen.

Zahnersatz – Gewährleistung – Unbrauchbarkeit – Honoraranspruch

Das Oberlandesgericht Köln hat mit einem Urteil vom 10.06.2020 (5 U 171/19) eine bedeutsame Entscheidung getroffen.

Um was ging es?      

Die beklage Patientin ließ eine prothetische Neuversorgung des Ober- und Unterkiefers durchführen. Der zahnlose Oberkiefer wurde mit einer Totalprothese mit Modellgussverstärkung versorgt. Der ebenfalls zahnlose, aber mit fünf Implantaten versorgte Unterkiefer erhielt eine Implantat-​Hybridprothese mit einem Stahlsteg und einer ausgeprägten PEEK-​Matrize (Rechnung ca. 9.250 Euro). Die Prothese im Unterkiefer löste von Beginn an Schmerzen beim Patienten aus. Der Zahnarzt besserte die Prothese mehrfach nach und kam schließlich zu dem Ergebnis, dass eine Neuherstellung erforderlich sei. Die Patientin brach die Behandlung ab.

Der Sachverständige kam in seinem schriftlichen Gutachten zu dem Ergebnis, dass der Steg im Unterkiefer im Prinzip in Ordnung sei, die bedeckende Prothese mit der PEEK-​Matrize jedoch funktionell nicht zufriedenstellend und daher erneuerungsbedürftig sei. In zentrischer Kondylenposition lägen okklusale Vorkontakte vor und der Biss sei partiell geöffnet. Aufgrund ästhetischer und funktionaler Gründe sei eine Neuversorgung von Ober- und Unterkiefer nach Neuaufstellung der Zähne „sinnvoll“.

Die klagende Patientin hat sich auf die Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes berufen und hilfsweise mit einem Anspruch auf Kostenerstattung für eine beabsichtigte Nachbehandlung sowie mit einem Schmerzensgeldanspruch aufgerechnet.

Das Landegericht hat die Zahnärztin zur Zahlung von 7.757,44 € nebst Zinsen sowie zur Erstattung vorgerichtlicher Mahnkosten und Rechtsanwaltskosten verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Der Honoraranspruch der Klägerin sei nicht wegen völliger Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes entfallen, weil dieser bei der Beklagten noch eingegliedert sei. Der in Höhe von 9.257,44 € bestehende Honoraranspruch sei in Höhe eines Betrages von 1.500 € infolge der hilfsweise erklärten Aufrechnung mit einem Schmerzensgeldanspruch erloschen.

Die Entscheidung und der jur. Hintergrund

Das Oberlandesgericht hat die Zahlungsklage vollständig abgewiesen.

Nach ständiger Rechtsprechung kann der Vergütungsanspruch des Zahnarztes entfallen, soweit die fehlerhaft erbrachte Leistung infolge einer Kündigung des Vertrages für den Patienten kein Interesse mehr hat. Voraussetzung hierfür ist, dass die zahnärztliche Leistung für den Patienten vollkommen unbrauchbar ist. Es genügt nicht, dass sie objektiv wertlos ist, wenn der Patient sie gleichwohl nutzt.

Was ist die Neuigkeit?

Das Gericht beschäftigt sich mit Frage, wann eine “Nutzung“ in dem benannten Sinne vorliegt und verändert, zu Gunsten der Patienten und zu Lasten der Zahnärzte, die Maßstäbe; dies unter Verweis auf eine eigene (unveröffentlichte) Entscheidung aus dem Jahr 2020.

       „… Eine tatsächliche Nutzung der Versorgung, die einem Entfallen des Honoraranspruchs entgegenstehen würde, liegt nicht vor. Tatsächliche Nutzung liegt nicht schon dann vor, wenn ein Patient die Versorgung für einen noch so kurzen Zeitraum im Mund trägt. Eine derartige Situation ist schlechthin unvermeidbar und würde darauf hinauslaufen, dass eine objektive völlige Unbrauchbarkeit niemals den Honoraranspruch entfallen lassen könnte. Tatsächliche Nutzung liegt vielmehr dann vor, wenn der Patient die Versorgung auch tatsächlich als Versorgung nutzen will, obwohl er eine reelle und zumutbare Möglichkeit hat, sie nicht zu nutzen. Sie liegt nach der neueren BGH-​Rechtsprechung nicht vor, wenn sie nur als Notmaßnahme zur Vermeidung eines eventuell noch größeren Übels weiterverwendet wird (BGH aaO, BGHZ 219, 298 ff., Rn. 29). Sie muss letztlich Ausdruck dessen sein, dass der Patient noch ein gewisses „Interesse“ an ihr hat. Ein solches Nutzungsinteresse, das über die Situation einer Notmaßnahme hinaus geht, wird etwa anzunehmen sein, wenn über einen längeren Zeitraum keinerlei Anstrengungen unternommen werden, die die ernste Absicht einer Neuversorgung erkennen lassen, etwa die Erstellung eines Heil- und Kostenplans durch einen Nachbehandler. Es wird ferner gegeben sein, wenn eine behauptete und womöglich zunächst auch in die Wege geleitete Neuversorgungsabsicht über einen unverständlich langen Zeitraum hinweg nicht ernsthaft weiterverfolgt wird (was sich zum Zeitpunkt einer letzten mündlichen Verhandlung im Normalfall wird beurteilen lassen). Maßstab hierfür ist das Handeln eines vernünftig denkenden Menschen, dessen Motivation primär an seiner Gesundheit ausgerichtet ist und der von dem Willen getragen ist, so schnell wie objektiv möglich und gesundheitlich wie rechtlich wie wirtschaftlich zumutbar den Zustand einer brauchbaren Versorgung zu erlangen. Letztlich werden hierfür die Umstände des einzelnen Falles eine wertende Gesamtbetrachtung erforderlich machen. Die Beurteilung dessen, was als tatsächliche Nutzung einzuschätzen ist und was als im Rahmen des Zumutbaren noch zu tolerierendes zeitweiliges Belassen, wird sich einer klaren kasuistischen Einordnung entziehen. Der vorliegende Fall gibt dem Senat auch keinen Anlass, schon bei der Vielzahl relativ typischer Fallkonstellationen eine genaue Grenzziehung aufzuzeigen. Allerdings neigt der Senat dazu, dem Patienten eine den Umständen nach angemessene Frist (von wenigen Monaten) zur Einleitung einer Beweissicherung zuzubilligen, weil ihm nicht zuzumuten ist, seine Rechtspositionen gegenüber dem Zahnarzt von vornherein signifikant zu verschlechtern oder ganz aufzugeben. Bis zur Vorlage einer aussagekräftigen Begutachtung (gleichgültig, ob Privatgutachten, Kassengutachten oder gerichtliches Gutachten) wird der Zeitraum, den das entsprechende Vorgehen notwendigerweise benötigt, als für den Patienten unschädlich zu werten sein. An die Unzumutbarkeit aus rein wirtschaftlichen Erwägungen dürften demgegenüber strenge Voraussetzungen zu stellen sein. Der bloße Hinweis des Patienten, für eine Neuversorgung fehle ihm das Geld, dürfte regelmäßig nicht ausreichen; substantiierter Vortrag, dass trotz aller zumutbaren Anstrengungen (einschließlich etwaiger Darlehensaufnahme) eine Neuversorgung nicht habe angegangen werden können, wird regelmäßig zu fordern sein. Gleiches gilt für den typischen Einwand, man habe keinen zur Nachbehandlung bereiten Zahnarzt gefunden, solange ein Rechtsstreit noch schwebe. Soweit der Senat in früheren Entscheidungen eine für den Patienten strengere Auffassung vertreten hat, wird daran nicht mehr festgehalten

27    Für den hier zu beurteilenden Fall kann von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung danach nicht ausgegangen werden. Die Patientin hat die Versorgung zu keinem Zeitpunkt akzeptiert, hat sich sofort in die Hände eines Nachbehandlers begeben, dort einen Kostenvoranschlag erstellen lassen, hat sofort rechtlichen Rat gesucht und in denkbar kurzer Zeit (zweieinhalb Monate nach Behandlungsende) das Beweisverfahren eingeleitet …. Zu keinem Zeitpunkt hat sie auch nur andeutungsweise erkennen lassen, dass sie eventuell doch bereit wäre, die Versorgung zu belassen. Zu jedem Zeitpunkt war vielmehr klar, dass sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine Neuversorgung anstrebe. Die Alternative wäre gewesen, entweder für unbestimmte Zeit unversorgt herumzulaufen, was – dies bedarf keiner weiteren Begründung – von ihr nicht zu fordern war, oder sich ohne die Chance einer Beweissicherung und unter der realen Gefahr, ihre berechtigten Ansprüche zu vertieren oder aufzugeben, die Neuversorgung durchführen zu lassen, was ihr in der gegebenen Situation nicht zumutbar war. …“

Auch im zu entscheidenden Fall konnte nach Meinung des Gerichts nicht von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung der Prothetik die Rede sein.

Da auch das Verweis auf das Nachbesserungsrecht und entsprechende Angebote der Zahnärztin nicht trug, weil eine Weiterbehandlung aus Sicht des Gerichts unzumutbar gewesen wäre, wurde die Klage abgewiesen.         

Praktischer Fall: kwm siegt vor Berufsgericht für Heilberufe

Berufsgerichtliche Verfahren sind zum Glück vergleichsweise selten. Berufsgerichte ahnden Verstöße von Angehörigen der Heilberufe gegen ihre Berufspflichten. Liegt ein Verstoß gegen Berufspflichten vor, kommen folgende Maßnahmen in Betracht: Warnung, Verweis, Entziehung des passiven Berufswahlrechtes, Geldbuße bis 50.000 Euro, Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs.

In unserem Fall stellte das Berufsgericht am 28.06.2017 (Az. 18 K 2089/15.T) fest, dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht vorliegt.

Der Entscheidung lag folgende Sachverhalt zugrunde: Auf Antrag der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe hatte das Berufsgericht gegen den beschuldigten Zahnarzt das berufsgerichtliche Verfahren eröffnet. Hintergrund war eine Anzeige einer Patientin, die dem Zahnarzt vorwarf, an insgesamt vier Behandlungstagen, die sich über einen Zeitraum von sieben Monaten erstreckten, eine Behandlung trotz akuter Schmerzen abgelehnt zu haben. Im Behandlungszeitraum war die Patientin schwanger. Sie behauptete, dass sie aufgrund der unterlassenen Behandlung ihr Kind verloren habe.

Das Berufsgericht führte eine umfangreiche Beweisaufnahme durch, in der u.a. der beschuldigte Zahnarzt zu Wort kam und die Patientin sowie deren Mutter als Zeugin vernommen worden sind. Dabei überzeugten die Schilderungen des beschuldigten Zahnarztes, da diese im Gegensatz zu den Zeugenaussagen detailliert, in sich stimmig und frei von Widersprüchen zu früheren Angaben und/oder zum Inhalt der vorliegenden Unterlagen waren.

Entscheidendes Beweismittel war vor allem auch die Behandlungsdokumentation des beschuldigten Zahnarztes. Er hatte unter anderem ausdrücklich dokumentiert: „Patient wünscht heute keine Behandlung“. Er ließ diesen Vermerk auch von der Patientin unterzeichnen.

Dieser dramatische Fall beschäftigte auch die Zivilgerichte. Das Oberlandesgericht Hamm wies mit Beschluss vom 23.08.2017 (Az. I-3 W 5/17) die sofortige Beschwerde der Patientin gegen den die Gewährung von Prozesskostenhilfe zurückweisenden Beschluss zurück. Auch das OLG hielt also die Vorwürfe der Patientin für nicht plausibel.

Fazit: Der Fall zeigt einmal mehr die außerordentliche Bedeutung der (zahn-)ärztlichen Dokumentation. Wir empfehlen vor allem Besonderheiten, wie hier die Ablehnung der angebotenen Behandlung durch den Patienten stets ausdrücklich zu dokumentieren. Gerne stehen wir Ihnen für Fragen rund um die Dokumentation oder in entsprechenden Gerichtsverfahren zur Verfügung.

?Praktischer Fall: Endodontische Behandlung mit weitreichenden Folgen

Die beklagte Zahnärztin führte am Zahn 13 eine Wurzelkanalbehandlung durch. Sie spülte den Wurzelkanal mit Natriumhypochlorit, 5%. Während der Spülung verspürte die Patientin plötzlich einen stechenden Schmerz, sodass sie laut aufschrie. Das Spülmittel war über das Foramen apicale des Zahnes 13 in das umliegende Gewebe gelangt. Die Zahnärztin beendete die Spülung mit Natriumhypochlorit sofort und veranlasste eine Spülung mit Kochsalzlösung. In der Folgezeit kam es zu einer Rötung und Schwellung von Lippen und der rechten Wange. Sie verabreichte jeweils eine Tablette Decortin (Prednisolon) und Paracetamol. Ca. eine Stunden später erhielt die Patientin eine Tablette Ibuprofen. Die Zahnärztin nahm telefonisch Kontakt zur Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie auf. Im Anschluss war bedauerlicherweise eine mehrtätige stationäre Behandlung der Patientin notwendig.

Die genauen zeitlichen Abläufe der Maßnahmen durch die Zahnärztin nach Eintritt der Komplikation, eine etwaige Kühlung des Gesichts der Patientin und  die Medikation waren im späteren Gerichtsprozess streitig.

Die Patientin warf der Zahnärztin u.a. vor, nicht zeitnah und sachgerecht die notwendigen Maßnahmen getroffen zu haben. Vor diesem Hintergrund begehrte die Patientin ein angemessenes Schmerzensgeld und den Ersatz weiterer materieller Schäden.

Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens und nach einer umfangreichen Beweisaufnahme durch Vernehmung mehrerer ZMF wies das Landgericht Aachen (Urteil vom 18.01.2017, Az.: 11 O 190/15) die Klage ab. Der Zahnärztin seien keinerlei Behandlungsfehler vorzuwerfen.

Nach dem schicksalhaften Austritt des Natriumhypochlorits habe die Zahnärztin nicht behandlungsfehlerhaft verzögert reagiert. Mit der Spülung mit Kochsalzlösung, Kühlung und Verabreichung der Medikamente seien die wesentlichen Maßnahmen zur Eindämmung von Schmerzen und Schwellungen eingeleitet worden. Eine Überweisung in die kieferchirurgische Klinik war nicht zwingend notwendig, auf jeden Fall keine sofortige. Es war richtig, zunächst die Wirkung der eingeleiteten Sofortmaßnahmen abzuwarten. Wichtig war es, die Patientin über den Zwischenfall zu informieren und sie zu beruhigen. Dies ist hier geschehen.

Dieser Fall zeigt, dass eine in der Zahnarztpraxis alltägliche endodontische Behandlung weitreichende Folgen bis hin zur stationären Aufnahme des Patienten haben kann. Der Eintritt von auch weitreichenden Komplikationen stellt jedoch nicht per se einen Behandlungsfehler dar. Durch die umsichtige Reaktion unserer Mandantin und die bestätigenden Aussagen der ZMF konnte vor Gericht eine erfolgreiche Klageabwehr erzielt werden.

kwm rechtsanwälte – Dr. Daniela Kasih, Fachanwältin für Medizinrecht