Aus 1 mach 3: Angekündigte Änderung der Bedarfsplanung in Berlin und die Folgen

Im Kampf gegen die ungleiche Verteilung der vertragsärztlichen Versorgung auf Bezirksebene will Berlin neue Wege gehen. Auf Initiative der KV Berlin soll der Planungsbereich „Berlin – Bundeshauptstadt“ künftig für bestimmte Arztgruppen in drei separate Planungsbereiche aufgeteilt werden.

Bisherige Versorgungssteuerung mittels „Letter of Intent“

Seit Jahren besteht insbesondere in den sog. „grundversorgenden“ Fachgebieten ein offensichtliches Gefälle in Bezug auf die Versorgung in „beliebten“ und „unbeliebten“ Bezirken. (Beispiel HNO: Berlin gesamt = 113,9%, Charlottenburg-Wilmersdorf = 203,8%, Marzahn-Hellersdorf = 87,0% nach „Letter of Intent“ (LoI) Stand v. 01.01.20).

Mit Einführung des LoI im Jahre 2013 sollte der ungleichen Versorgungsverteilung entgegengewirkt werden. Dabei wurde für jeden Bezirk in Berlin ein entsprechender Versorgungsgrad (in Prozent) pro Fachgruppe ermittelt und ausgewiesen. Berlin selbst blieb aber ein einziger Planungsbereich. Der LoI wirkte sich dabei faktisch nur bedingt aus. So wurden beispielsweise Praxissitzverlegungen grundsätzlich nur von „oben nach unten“, also von besser in schlechter versorgte Bezirke, genehmigt. Hier orientierten sich Zulassungs- und Berufungsausschuss am LoI.

Auf Praxis-Ausschreibungen wirkte sich der LoI hingegen allenfalls punktuell aus. So konnte seitens der Zulassungsgremien eine Verlegung von Praxissitzen in schlechter versorgte Bezirke im Rahmen von Ausschreibungsverfahren grundsätzlich nicht ohne Weiteres erreicht werden.

Auch im Rahmen von sog. „partiellen Entsperrungen“ half der LoI zur Steuerung nur bedingt. Wurden – wie zuletzt häufiger – zahlenmäßig beschränkte neue Zulassungen in bestimmten Fachgebieten herausgegeben, konnten sich dennoch InteressentInnen aus ganz Berlin auf diese bewerben. Zwar teilten die Zulassungsgremien bereits im Rahmen dieser Ausschreibungen stets mit, welche Bezirke bevorzugt behandelt werden, allerdings war dies nur ein Auswahlkriterium von vielen.

Künftig drei Planungsbereiche für Hausärzte

Die Sicherung der gleichmäßigen Grundversorgung soll künftig nun mit „härterer Hand“ durchgesetzt und einer „einfacheren“ Steuerung durch die Zulassungsgremien erreicht werden.

Der aktuelle Plan sieht u.a. vor, für HausärztInnen (und nur für Hausärzte) Berlin in drei bedarfsplanungsrechtliche Teilgebiete aufzuspalten. Planungsbereich II soll die Bezirke Lichtenberg und Marzahn-Hellersdorf, Planungsbereich III den Bezirk Treptow-Köpernick und Planungsbereich I den gesamten Rest umfassen. Werden dann – wie bereits angekündigt – erneut neue hausärztliche Zulassungen ausgeschrieben, könnte dies für die dann einzelnen Planungsbereiche erfolgen.

Es ist also davon auszugehen, dass künftig freie Hausarztsitze allenfalls für die Planungsbereiche II und III ausgeschrieben werden. Interessenten mit dem Ziel einer Praxisgründung oder -erweiterung in anderen Planungsbereichen wären dann von vornherein nicht zu berücksichtigen.

Weiterhin ein Planungsbereich für die übrigen Fachgruppen

Neben der hausärztlichen Versorgung sieht Berlin – weiterhin – konkreten Handlungsbedarf im fachärztlichen Bereich. Dies betrifft vor allem die Fachgruppen der AugenärztInnen, GynäkologInnen, HNO-ÄrztInnen und KinderärztInnen. Auch hier wird künftig mit weiteren freien Sitzen zu rechnen sein.

Eine Aufspaltung in verschiedene Planungsbereiche wie bei den HausärztInnen soll allerdings insoweit nicht erfolgen. Vielmehr sollen künftig freie Zulassungen in diesen Fachgruppen nur in solche Bezirke vergeben werden, die einen Versorgungsgrad von unter 90% aufweisen.

Wann ist mit der Umsetzung zu rechnen?

Laut Mitteilung der KV Berlin dürfte mit der Umsetzung der entsprechenden Regelungen bereits zu Anfang November 2020 zu rechnen sein, sofern die zuständige Senatsverwaltung dem Konzept nicht widerspricht.

Handlungsmöglichkeiten

Wer damit liebäugelt oder darauf spekuliert, sich künftig aufgrund von „freien Zulassungen“ in den o.g. Bereichen niederzulassen, sollte sein Augenmerk insbesondere auf die Bezirke Lichtenberg, Marzahn-Hellersdorf und Treptow-Köpenick richten. Wer sich bereits jetzt um Praxisräumlichkeiten in diesen Bezirken bemüht, dürfte später hiervon profitieren.

Entsprechendes gilt für die Gründung/Erweiterung von BAGs oder MVZ insbesondere dann, wenn aktuell die Aufnahme von Jobsharing-Angestellten bzw. Junior-Partnern geplant ist.

Gerne stehen wir bei Detailfragen in Bezug auf die geplante Niederlassung oder Erweiterung der Praxis unterstützend zur Seite.

Impfstoffverteilung: Radiointerview mit Dr. Witte

Die Frage nach einer gerechten Verteilung des künftigen Corona-Impfstoffs bleibt aktuell. Welche Bevölkerungsgruppen erhalten knappe Impfdosen vorrangig, welche später?

Genau zu diesem Thema hat unser Kollege Dr. Tobias Witte im Jahr 2013 seine Doktorarbeit geschrieben. Aufgrund der Aktualität des Themas hat neben dem SPIEGEL auch RadioEins ein Interview mit unserem Kollegen geführt.

Zuletzt sprach der Moderator Reza Vafa von Radio Bremen mit Herrn Dr. Witte und befragte ihn zu den Problemen und Hürden, die die ethische und juristische Auseinandersetzung mit der Impfstoffverteilung mit sich bringt.

Den Interviewmitschnitt können Sie hier nachhören:

Mit freundlicher Genehmigung von Radio Bremen, Produktion 2020

Viel Spaß beim Hören!

Seit dem 07.10.2020: Krankschreibung auch per Videosprechstunde (unabhängig von Corona)

Neben den erheblichen Einschränkungen für das gesellschaftliche Leben, welches die Corona-Pandemie mit sich bringt, wirkte und wirkt sie zugleich wie ein Raketentreibstoff für die Digitalisierung.

Selbst im streng regulierten Gesundheitswesen werden digitale Möglichkeiten in einer Geschwindigkeit geschaffen, was zuvor noch undenkbar schien. So war es in den einzelnen KV-Bezirken plötzlich möglich, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) bei Corona-Symptomen per Videosprechstunde auszustellen. Diese Möglichkeit war dabei zumeist auf einen überschaubaren Zeitraum begrenzt.

Nahezu parallel hierzu beschloss der GBA am 16.07.20 eine Änderung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie. Ganz unabhängig von der Corona-Pandemie ist es danach unter bestimmten Voraussetzungen möglich, eine AU auch ohne unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt, per Videosprechstunde, auszustellen. Das BMG hatte anschließend noch die Möglichkeit, den Beschluss zu beanstanden. Dies ist nicht geschehen.
Mit Veröffentlichung des Beschlusses im Bundesanzeiger ist dieser nun am 07.10.20 in Kraft getreten.

Danach gilt für eine erstmalige Krankschreibung per Videosprechstunde:

• maximal 7 Kalendertage,
• der Patient muss der Praxis bekannt sein (der Patient muss zuvor – auch wegen einer anderen Erkrankung – in der Praxis vor Ort behandelt worden sein. Bei BAGs oder MVZ reicht auch eine Behandlung durch eine/n KollegIn; eine zeitliche Einschränkung wurde zumindest nicht definiert),
• der Arzt muss überzeugt sein, die Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der Videosprechstunde beurteilen zu können (die Entscheidungshoheit verbleibt damit beim Arzt; der Patient hat also keinen Anspruch auf eine AU per Videosprechstunde),
• eine Begutachtung des Patienten per Telefon, Chat oder Fragebogen reicht nicht aus.

Zugleich betont der GBA allerdings auch, dass die persönliche Untersuchung vor Ort die Standardmethode zur Ausstellung einer AU bleiben soll.

Spannend bleibt die Frage, ob/inwieweit Praxen vor flächendeckender Einführung der eAU Kosten für das Übersenden der AU geltend machen können. Hierzu beraten KBV und GKV-Spitzenverband bereits.

BSG-Urteil zur Verlegung von Arztstellen zwischen bestehenden MVZ

Mit Urteil vom 30.09.2020, Az. B 6 KA 18/19 R (im Zeitpunkt der Beitragserstellung waren die Entscheidungsgründe noch nicht veröffentlicht) hat das BSG nun bundesweit für Rechtssicherheit bezüglicher der Frage geschaffen:

Können Arztstellen zwischen MVZ verschiedener Trägergesellschaften verlegt werden?

Der Fall

Im Zuständigkeitsbezirk der KV Hamburg sollten Arztstellen von einem „MVZ 1“ in ein anderes – bereits bestehendes – „MVZ 2“ verlegt werden. Problematisch daran war, dass „MVZ 1“ und „MVZ 2“ von unterschiedlichen, selbstständigen Betreibergesellschaften geführt wurden. Allerdings waren die Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen identisch. Der sodann angerufene Berufungsausschuss genehmigte letztlich sowohl die Verlegung als auch die Genehmigung der Anstellung im „MVZ 2“. Hiergegen wurde geklagt. Das Sozialgericht Hamburg (Urt. v. 17.04.20, Az. S 27 KA 83/18) war dabei der Auffassung, die Entscheidung des BA sei rechtswidrig gewesen.

Die Antwort des BSG

Das BSG hingegen stellte hingegen ausdrücklich klar, dass eine Verlegung von Arztstellen zwischen zwei MVZ verschiedener Betreibergesellschaften möglich sei. Dies gelte jedenfalls dann, sofern die Gesellschafter beider Betreibergesellschaften vollkommen identisch seien.

Die hierfür maßgebliche Norm ist § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV. Dabei bezog sich das BSG insoweit u.a. auf die entsprechende Gesetzesbegründung. Bereits dort hieß es zu der Regelung, dass MVZ „in gleicher Trägerschaft oder bei Identität der Gesellschafter“ die Möglichkeit zur Verschiebung von Anstellungsgenehmigungen eröffnet werden solle. Auch sei § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV eine wirksame Rechtsgrundlage. Zwar sei die Verlegung von Arztstellen für beide MVZ statusrelevant. Statusrelevante Fragen regele dabei grundsätzlich das SGB V (und nicht die niederrangige Ärzte-ZV). Dies sei allerdings unschädlich, da § 24 Abs. 7 S. 2 Ärzte-ZV die Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 GG der MVZ-Träger gerade nicht einschränke, sondern vielmehr erweitere.

Die Möglichkeiten

Bislang handhabten die Zulassungsgremien der verschiedenen KV-Bezirke die Verlegung von Arztstellen zwischen MVZ unterschiedlich. Die Entscheidung des BSG ist ausdrücklich zu begrüßen und schafft nun bundesländerübergreifend Klarheit.

Insbesondere Investoren im humanmedizinischen Bereich dürften diese Entscheidung mit Freude aufgenommen haben. So besteht durch den Erwerb von MVZ durch den Kauf der Gesellschaftsanteile mit der gleichzeitigen Verlegungsmöglichkeit nun mehr Flexibilität bei dem Auf- bzw. Ausbau entsprechender Strukturen. Allerdings stellt die Gesellschafteridentität keinen „Freifahrtschein“ für Verlegungen dar. Auch weiterhin gilt, dass die übrigen Voraussetzungen ebenfalls eingehalten werden müssen. So darf der Blick auf den Versorgungsgrad der entsprechenden Fachgruppe an den jeweiligen Standorten nicht verloren gehen. Das bekannte Credo behält seine Gültigkeit: Verlegungen grundsätzlich nur von „oben“ nach „unten“.

Kostenlose Kopie der Behandlungsunterlagen an den Patienten

Dass europäisches und nationales Recht sich nicht immer sinnvoll ergänzen, sondern teilweise kollidieren, ist nicht erst seit Einführung der DSGVO bekannt.

Eine solche Kollision besteht u.a. in Bezug auf die Bereitstellung einer Kopie der Behandlungsunterlagen für den Patienten. Hierzu gibt es nun die erste gerichtliche Entscheidung.

Das Problem

Nach deutschem Recht hat der Patient grundsätzlich ein Recht auf Einsichtnahme in die ihn betreffende, vollständige Patientenakte, soweit nicht z.B. erhebliche therapeutische Gründe dem entgegenstehen (§ 630g Abs. 1 S. 1 BGB). Er darf also einen Termin mit der Praxis vereinbaren und sich die Akte im Original vor Ort anschauen. Unabhängig hiervon kann der Patient auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen (§ 630g Abs.2 S. 1 BGB). Die für die Erstellung der Kopie entstandenen Kosten kann der Behandler vom dem Patienten ersetzt verlangen. Er kann die Übersendung der Kopie sogar von einem entsprechenden Vorschuss abhängig machen (§ 630g Abs. 1 S. 3 i.V.m. § 811 Abs. 2 S. 2 BGB). Der Patient müsste die Kosten dann nicht nur zahlen, sondern wäre vorschusspflichtig.

Auch nach der DSGVO kann der Patient Auskunft über seine personenbezogenen Daten verlangen (Art. 15 Abs. 1 DSGVO). Hiervon ist auch die Patientenakte umfasst. Ferner kann der Patient die Erstellung einer Kopie seiner personenbezogenen Daten von dem Arzt verlangen (Art. 15 Abs. 3 DSGVO). Eine Regelung zur Kostentragung sieht die DSGVO nur für „alle weiteren Kopien“ vor. Die Übersendung der ersten Kopie ist damit kostenfrei.

Geklärt werden musste nun, welche Regelung im Zweifel vorrangig ist.

Das Urteil

Das Landgericht Dresden entschied am 29.05.2020, dass die europäische Regelung der nationalen Regelung vorgeht. Dass sich der Anwendungsbereich der deutschen Regelung explizit auf das Verhältnis Arzt – Patient bezieht und somit eigentlich spezieller als die Regelung der DSGVO ist, überzeugte das Gericht nicht. Die DSGVO steht im Rahmen der Normhierarchie über der nationalen Regelung. Raum für abweichende nationale Bestimmungen lässt die DSGVO insoweit mangels Öffnungsklausel ebenfalls nicht.

Die Konsequenz

Die Entscheidung ist eher wenig überraschend. Verlangt ein Patient erstmalig Auskunft/Übersendung einer Kopie seiner Behandlungsakte, so sollte ihm diese kostenfrei zur Verfügung gestellt werden. Dies gilt jedenfalls dann, sofern er sein Auskunftsverlangen auf die DSGVO in Bezug auf seine personenbezogenen Daten stützt. Stützt er sein Verlangen hingegen auf das Einsichtsrecht eines Patienten, könnte die Übersendung einer Kopie weiterhin von einem Vorschuss abhängig gemacht werden. Die Unterscheidung in Bezug auf die Anspruchsgrundlagen dürfte auch in Bezug auf den Inhalt der Auskunft von Bedeutung sein. So ist aktuell noch nicht geklärt, ob das Einsichtnahmerecht des Patienten sowie das Auskunftsverlangen eines datenschutzrechtlich Betroffenen tatsächlich kongruent sind.

Private Krankenversicherung: Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung

Im Rahmen der GKV ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ seit langer Zeit fest verankert.

Nach § 39 SGB V haben „Versicherte (…) Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein (…) zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

„Ambulant vor stationär“ in der PKV

Das Landgericht (LG) Mannheim (Urteil vom 10.9.2020 – Az.: 9 O 383/19) hat diesen Grundsatz nun auch im Bereich der Privaten Krankenversicherung ins Feld geführt.

Es führt in den Leitsätzen aus:

  1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im Versicherungsvertragsgesetz (…) bedarf.
  2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar.

Im Ergebnis hat das LG die Zahlungsklage des Patienten gegen seine Versicherung (in Höhe der Krankenhausrechnung von ca. 8.500 Euro) abgewiesen.

Das Gericht in Mannheim schließt sich den Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an.

Die Hintergründe

Bei einer stationären Behandlung ist die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung.

Das Ergebnis

Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheiterte im Ergebnis des Einzelfalls daran, dass eben diese medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden konnte. Der Patient konnte den ihm mit Blick auf den Grundsatz „ambulant vor stationär“ obliegenden Beweis nicht führen.

Zahnersatz – Gewährleistung – Unbrauchbarkeit – Honoraranspruch

Das Oberlandesgericht Köln hat mit einem Urteil vom 10.06.2020 (5 U 171/19) eine bedeutsame Entscheidung getroffen.

Um was ging es?      

Die beklage Patientin ließ eine prothetische Neuversorgung des Ober- und Unterkiefers durchführen. Der zahnlose Oberkiefer wurde mit einer Totalprothese mit Modellgussverstärkung versorgt. Der ebenfalls zahnlose, aber mit fünf Implantaten versorgte Unterkiefer erhielt eine Implantat-​Hybridprothese mit einem Stahlsteg und einer ausgeprägten PEEK-​Matrize (Rechnung ca. 9.250 Euro). Die Prothese im Unterkiefer löste von Beginn an Schmerzen beim Patienten aus. Der Zahnarzt besserte die Prothese mehrfach nach und kam schließlich zu dem Ergebnis, dass eine Neuherstellung erforderlich sei. Die Patientin brach die Behandlung ab.

Der Sachverständige kam in seinem schriftlichen Gutachten zu dem Ergebnis, dass der Steg im Unterkiefer im Prinzip in Ordnung sei, die bedeckende Prothese mit der PEEK-​Matrize jedoch funktionell nicht zufriedenstellend und daher erneuerungsbedürftig sei. In zentrischer Kondylenposition lägen okklusale Vorkontakte vor und der Biss sei partiell geöffnet. Aufgrund ästhetischer und funktionaler Gründe sei eine Neuversorgung von Ober- und Unterkiefer nach Neuaufstellung der Zähne „sinnvoll“.

Die klagende Patientin hat sich auf die Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes berufen und hilfsweise mit einem Anspruch auf Kostenerstattung für eine beabsichtigte Nachbehandlung sowie mit einem Schmerzensgeldanspruch aufgerechnet.

Das Landegericht hat die Zahnärztin zur Zahlung von 7.757,44 € nebst Zinsen sowie zur Erstattung vorgerichtlicher Mahnkosten und Rechtsanwaltskosten verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Der Honoraranspruch der Klägerin sei nicht wegen völliger Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes entfallen, weil dieser bei der Beklagten noch eingegliedert sei. Der in Höhe von 9.257,44 € bestehende Honoraranspruch sei in Höhe eines Betrages von 1.500 € infolge der hilfsweise erklärten Aufrechnung mit einem Schmerzensgeldanspruch erloschen.

Die Entscheidung und der jur. Hintergrund

Das Oberlandesgericht hat die Zahlungsklage vollständig abgewiesen.

Nach ständiger Rechtsprechung kann der Vergütungsanspruch des Zahnarztes entfallen, soweit die fehlerhaft erbrachte Leistung infolge einer Kündigung des Vertrages für den Patienten kein Interesse mehr hat. Voraussetzung hierfür ist, dass die zahnärztliche Leistung für den Patienten vollkommen unbrauchbar ist. Es genügt nicht, dass sie objektiv wertlos ist, wenn der Patient sie gleichwohl nutzt.

Was ist die Neuigkeit?

Das Gericht beschäftigt sich mit Frage, wann eine “Nutzung“ in dem benannten Sinne vorliegt und verändert, zu Gunsten der Patienten und zu Lasten der Zahnärzte, die Maßstäbe; dies unter Verweis auf eine eigene (unveröffentlichte) Entscheidung aus dem Jahr 2020.

       „… Eine tatsächliche Nutzung der Versorgung, die einem Entfallen des Honoraranspruchs entgegenstehen würde, liegt nicht vor. Tatsächliche Nutzung liegt nicht schon dann vor, wenn ein Patient die Versorgung für einen noch so kurzen Zeitraum im Mund trägt. Eine derartige Situation ist schlechthin unvermeidbar und würde darauf hinauslaufen, dass eine objektive völlige Unbrauchbarkeit niemals den Honoraranspruch entfallen lassen könnte. Tatsächliche Nutzung liegt vielmehr dann vor, wenn der Patient die Versorgung auch tatsächlich als Versorgung nutzen will, obwohl er eine reelle und zumutbare Möglichkeit hat, sie nicht zu nutzen. Sie liegt nach der neueren BGH-​Rechtsprechung nicht vor, wenn sie nur als Notmaßnahme zur Vermeidung eines eventuell noch größeren Übels weiterverwendet wird (BGH aaO, BGHZ 219, 298 ff., Rn. 29). Sie muss letztlich Ausdruck dessen sein, dass der Patient noch ein gewisses „Interesse“ an ihr hat. Ein solches Nutzungsinteresse, das über die Situation einer Notmaßnahme hinaus geht, wird etwa anzunehmen sein, wenn über einen längeren Zeitraum keinerlei Anstrengungen unternommen werden, die die ernste Absicht einer Neuversorgung erkennen lassen, etwa die Erstellung eines Heil- und Kostenplans durch einen Nachbehandler. Es wird ferner gegeben sein, wenn eine behauptete und womöglich zunächst auch in die Wege geleitete Neuversorgungsabsicht über einen unverständlich langen Zeitraum hinweg nicht ernsthaft weiterverfolgt wird (was sich zum Zeitpunkt einer letzten mündlichen Verhandlung im Normalfall wird beurteilen lassen). Maßstab hierfür ist das Handeln eines vernünftig denkenden Menschen, dessen Motivation primär an seiner Gesundheit ausgerichtet ist und der von dem Willen getragen ist, so schnell wie objektiv möglich und gesundheitlich wie rechtlich wie wirtschaftlich zumutbar den Zustand einer brauchbaren Versorgung zu erlangen. Letztlich werden hierfür die Umstände des einzelnen Falles eine wertende Gesamtbetrachtung erforderlich machen. Die Beurteilung dessen, was als tatsächliche Nutzung einzuschätzen ist und was als im Rahmen des Zumutbaren noch zu tolerierendes zeitweiliges Belassen, wird sich einer klaren kasuistischen Einordnung entziehen. Der vorliegende Fall gibt dem Senat auch keinen Anlass, schon bei der Vielzahl relativ typischer Fallkonstellationen eine genaue Grenzziehung aufzuzeigen. Allerdings neigt der Senat dazu, dem Patienten eine den Umständen nach angemessene Frist (von wenigen Monaten) zur Einleitung einer Beweissicherung zuzubilligen, weil ihm nicht zuzumuten ist, seine Rechtspositionen gegenüber dem Zahnarzt von vornherein signifikant zu verschlechtern oder ganz aufzugeben. Bis zur Vorlage einer aussagekräftigen Begutachtung (gleichgültig, ob Privatgutachten, Kassengutachten oder gerichtliches Gutachten) wird der Zeitraum, den das entsprechende Vorgehen notwendigerweise benötigt, als für den Patienten unschädlich zu werten sein. An die Unzumutbarkeit aus rein wirtschaftlichen Erwägungen dürften demgegenüber strenge Voraussetzungen zu stellen sein. Der bloße Hinweis des Patienten, für eine Neuversorgung fehle ihm das Geld, dürfte regelmäßig nicht ausreichen; substantiierter Vortrag, dass trotz aller zumutbaren Anstrengungen (einschließlich etwaiger Darlehensaufnahme) eine Neuversorgung nicht habe angegangen werden können, wird regelmäßig zu fordern sein. Gleiches gilt für den typischen Einwand, man habe keinen zur Nachbehandlung bereiten Zahnarzt gefunden, solange ein Rechtsstreit noch schwebe. Soweit der Senat in früheren Entscheidungen eine für den Patienten strengere Auffassung vertreten hat, wird daran nicht mehr festgehalten

27    Für den hier zu beurteilenden Fall kann von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung danach nicht ausgegangen werden. Die Patientin hat die Versorgung zu keinem Zeitpunkt akzeptiert, hat sich sofort in die Hände eines Nachbehandlers begeben, dort einen Kostenvoranschlag erstellen lassen, hat sofort rechtlichen Rat gesucht und in denkbar kurzer Zeit (zweieinhalb Monate nach Behandlungsende) das Beweisverfahren eingeleitet …. Zu keinem Zeitpunkt hat sie auch nur andeutungsweise erkennen lassen, dass sie eventuell doch bereit wäre, die Versorgung zu belassen. Zu jedem Zeitpunkt war vielmehr klar, dass sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine Neuversorgung anstrebe. Die Alternative wäre gewesen, entweder für unbestimmte Zeit unversorgt herumzulaufen, was – dies bedarf keiner weiteren Begründung – von ihr nicht zu fordern war, oder sich ohne die Chance einer Beweissicherung und unter der realen Gefahr, ihre berechtigten Ansprüche zu vertieren oder aufzugeben, die Neuversorgung durchführen zu lassen, was ihr in der gegebenen Situation nicht zumutbar war. …“

Auch im zu entscheidenden Fall konnte nach Meinung des Gerichts nicht von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung der Prothetik die Rede sein.

Da auch das Verweis auf das Nachbesserungsrecht und entsprechende Angebote der Zahnärztin nicht trug, weil eine Weiterbehandlung aus Sicht des Gerichts unzumutbar gewesen wäre, wurde die Klage abgewiesen.         

Die Plausibilitätsprüfung – Schrecken ohne Ende und Ende mit Schrecken?

Neben der Post vom Finanzamt ist ein Brief von den Prüfungsgremien meist kein Grund zur Freude.

Der Hintergrund

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung wird untersucht, ob der zeitliche Umfang der je Kalendertag oder je Quartal abgerechneten ärztlichen Leistungen plausibel ist (§ 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Dem sog. Tages- bzw. Quartalsprofil werden zum einen die in einzelnen GOP enthaltenen Mindestzeiten – z.B. 10 Minuten für das problemorientierte ärztliche Gespräch nach GOP 03230 – zugrunde gelegt, zum anderen die vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V festgelegten sog. Prüfzeiten (Anhang 3 zum EBM). Diese bringen zum Ausdruck, welche Zeit auch ein „erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt“ im Durchschnitt für die ordnungsgemäße und vollständige Erbringung der Leistung benötigt (BSG v. 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R, Rn. 14 ff.). Die hierfür hinterlegten Zeitaufwände sollen geringer sein als die bei der ökonomischen Bewertung der Leistung angesetzten Kalkulationszeiten. Damit soll ein Spielraum für effiziente Leistungserbringung gewährt werden.

In der Realität ist das häufig anders. Viele Ärzte stoßen schneller an die Grenze der Profile als sie denken. Immer wieder stellt sich die Frage, welche Maßstäbe angesetzt werden müssen und was im Rahmen solcher Prüfungen vom Arzt und seinem Anwalt unternommen werden kann, um Regresse zu vermeiden oder jedenfalls zu reduzieren. Immerhin gibt es insoweit verschiedene, durchaus effektive Möglichkeiten.

Auch die Rechtsprechung äußert sich regelmäßig zur Plausibilitätsprüfung. Nach Meinung des Sozialgerichts Marburg trägt ein Argument allerdings nicht.

Die aktuelle Entscheidung

Das SG Marburg 12. Kammer mit einer Entscheidung vom 21.08.2020 (S 12 KA 1/18; nicht rechtskräftig) unlängst fest:

1.

Bei einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung gelten für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden.

2.

Aus der Neufassung der Prüfzeiten zum Quartal II/20 folgt nicht, dass die zuvor geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig sind.

Die Beteiligtenstritten um eine Honorarberichtigung für die sieben Quartale I/12 bis III/13 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von ca. 300.000,00 Euro.

Neben vielen anderen Punkten beschäftigte sich das Gericht primär mit der Frage, ob die aktuelle Änderung der Prüfzeiten Auswirkungen auf die hier streitgegenständlichen Quartale haben könnte. Der Bewertungsausschuss hat bekanntermaßen mit Beschluss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 455. Sitzung am 11. Dezember 2019 zur Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. April 2020 (http://institut-​ba.de/ba/babeschluesse/2019-​12-​11_ba455_8.pdf) den EBM neu gefasst und hierbei auch die Prüfzeiten geändert. Da für die im Verfahren streitgegenständlichen Quartale keine Rückwirkung der erst ab 01.04.2020 geltenden Prüfzeiten vorgegeben war, stellte sich insbesondere die Frage, ob nicht – wie vorgetragen – die „alten“ Zeiten schon deswegen falsch gewesen seien, weil die „neuen“ Zeiten geringer ausfallen.

Dies verneinte das Gericht.

Es ist der Auffassung, dass aus der Neufassung der Prüfzeit nicht folge, dass die im hier streitgegenständlichen geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig seien. Für die Neubewertung der Kalkulations- und Prüfzeiten sei nach der Begründung des Bewertungsausschusses und der Stellungnahme der KBV zwar eine medizinische Plausibilisierung der Zeitansätze unter Berücksichtigung des medizinisch-​technischen Fortschritts sowie der Delegationsfähigkeit von Leistungen maßgeblich gewesen. Damit sei eine auch notwendige Nachbesserung erfolgt.

Aus rechtliche Gründen komme es darauf nicht an, weil für die Beantwortung der Frage, ob der seinerzeitigen normgeberischen Entscheidung eine gültige Prognose zugrunde lag, grundsätzlich auf eine ex-ante-Perspektive im Hinblick auf die verfügbaren Informationen und Erkenntnismöglichkeiten abzustellen sei. Eine Prognose werde nicht dadurch ungültig und rechtswidrig, dass sie sich im Nachhinein als falsch erweist. Zwar könne ein grob unzutreffendes Ergebnis ein Indiz für die Ungültigkeit einer Prognose sein. Es seien aber keine Umstände ersichtlich, dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung oder Festlegung der Prüfzeiten zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt könne jedenfalls auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit kein Rückschluss gezogen werden.

Jameda-Bewertungen: 24-Stunden-Reaktion oder ewiges Schweigen?

Der Umgang der Betreiber von Bewertungsportalen mit unsachgemäßen oder beleidigenden Bewertungen ist nicht immer einwandfrei. Vielfach wird um die Löschung entsprechend herabsetzender Bewertungen gestritten; die Kommunikation dabei ist meist zäh. Die Betreiberin des Bewertungsportals www.jameda.de kündigte nun kürzlich eine bedeutende Änderung ihres Bewertungssystems an und zieht damit offenbar Konsequenzen aus dem hohen Aufkommen von Auseinandersetzungen über Bewertungstexte. Ab sofort sollen alle auf jameda registrierten Heilberufler unabhängig von ihrem Kundenstatus – noch vor Veröffentlichung einer Patientenbewertung auf ihrem Profil – eine E-Mail mit der Mitteilung über den Eingang und Inhalt der neuen Bewertung erhalten. Nach Erhalt dieser E-Mail haben die Bewerteten binnen einer Frist von 24 Stunden die Möglichkeit, auf die Bewertung zu reagieren. Sie können die Bewertung direkt ohne Wartefrist veröffentlichen, sie kommentieren oder sie dem Jameda Qualitätsmanagement zur weiteren Prüfung melden. Die Portalbetreiberin teilt dazu in einer Pressemitteilung vom 22. Juli 2020 mit, man wolle „mit dem Angebot, Ärzten schon vor Veröffentlichung eines Berichtes die Möglichkeit zur Reaktion zu geben“, „nicht nur die Qualitätsprüfung um eine weitere Instanz verbessern“, sondern „Ärzten auch das Signal geben, dass wir ihre Anliegen sehr ernst nehmen und – wenn möglich – immer bereit sind, jameda mit ihrem Feedback weiter zu entwickeln“.

Auf den ersten Blick mag die Ankündigung den Anschein erwecken, durch die Änderung im Bewertungssystem erfolge eine Besserstellung der betroffenen Mediziner. Dieser Schein trügt jedoch.

Hintergrund der Änderung dürfte weniger das Interesse an verbesserter Bewertungsgerechtigkeit sein, als schlicht die Umsetzung eines datenschutzrechtlichen Erfordernisses. Denn auch die in einer Patientenbewertung enthaltenen Aussagen über die Person des behandelnden Arztes sind grundsätzlich personenbezogene Daten, die nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) besonderen Schutz genießen. Bei der Veröffentlichung von arztbezogenen Patientenbewertungen auf dem Bewertungsportal www.jameda.de handelt es sich datenschutzrechtlich um eine Verarbeitung dieser personenbezogenen Daten durch deren Bereitstellung. Dabei hat eine Betreiberin eines Bewertungsportals u.a. sicherzustellen, dass die personenbezogenen Daten „sachlich richtig“ sind und dafür zu sorgen, dass personenbezogene Daten, die unrichtig sind, unverzüglich gelöscht oder berichtigt werden.

Es erscheint indessen zweifelhaft, dass die angekündigte Änderung des Bewertungssystems zur Erreichung des beabsichtigten Zwecks – der Verbesserung der Qualitätsprüfung um eine weitere Instanz – geeignet ist; vielmehr wird sie die Unsicherheit der betroffenen Mediziner teilweise vergrößern. Problematisch ist dabei zunächst, dass eine Reaktion der Ärzte auf die Bewertung vor deren Veröffentlichung lediglich innerhalb einer Frist von 24 Stunden möglich ist. Nicht jeder Betroffene kann und möchte sich immer binnen dieser Frist mit dem Inhalt und dem Anlass einer Patientenbewertung befassen. Die von jameda willkürlich festgelegte Frist von 24 Stunden erscheint vor diesem Hintergrund als deutlich zu kurz. Das eigentliche Problem bei dieser Fristsetzung ist jedoch der durch sie entstehende Eindruck, es handele sich für den Bewerteten um eine Situation nach dem Motto: „Wenn jemand etwas einzuwenden hat, möge er jetzt sprechen oder auf ewig schweigen“. Zwar besteht keinerlei Verpflichtung der Betroffenen, überhaupt auf die Bewertung zu reagieren. Auch wirkt sich die Änderung nicht auf die Möglichkeit aus, auch nach Veröffentlichung der Bewertung noch gegen diese vorzugehen. Dennoch birgt dieser Eindruck die Gefahr, dass die Betroffenen voreilig reagieren, da sie Nachteile bei Verstreichenlassen der Frist fürchten und mit der voreiligen – inhaltlich ihren Handlungsspielraum verengenden – Reaktion ihre Rechtsposition schwächen. Andersherum besteht bei einer vorschnellen Bestätigung und Freigabe der Bewertung durch den Arzt darüber hinaus die Gefahr, dass dieser aktiven Handlung ein Erklärungswert dahingehend beigemessen wird, dass auf eine Beanstandung endgültig verzichtet werden soll. Auch eine Kommentierung der Bewertung könnte im Nachhinein als eine Bestätigung zumindest der Befugnis von jameda, die kommentierten Aussagen zu veröffentlichen und zu verbreiten, verstanden werden. Selbst für den Fall, dass Betroffene nicht auf die E-Mail reagieren, besteht zumindest das Risiko, dass jameda sich im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf die Kenntnis des Arztes beruft und einwendet, ein nachträgliches Vorbringen der Unzulässigkeit der Veröffentlichung habe dieser durch seine vorherige Nichtreaktion verwirkt.

Allen Betroffenen ist zunächst zu raten, sich durch eine entsprechende E-Mail von jameda nicht unter Druck setzen zu lassen und sich darauf zu besinnen, dass sie nicht zu einer Reaktion (innerhalb der Frist) verpflichtet sind. Auch wenn der erste Impuls vieler Ärzte insbesondere bei negativen Bewertungen darin besteht, diese sofort kommentieren oder beanstanden zu wollen, kann gerade das die Erfolgsaussichten eines Vorgehens gegen die Bewertung deutlich verringern. Aus einer Nichtreaktion von Betroffenen kann und darf keine Bestätigung der Bewertung abgeleitet werden, sodass grundsätzlich sämtliche Optionen für ein weiteres Vorgehen nach Veröffentlichung der Bewertung verbleiben – diese sollten dann mit dem spezialisierten Rechtsberater/ der spezialisierten Rechtsberaterin besprochen werden.

Radio-Interview zur Impfstoffverteilung

Ist der Corona-Impfstoff erst da, wie wird er dann in der Bevölkerung gerecht verteilt? Diese Frage ist ebenso aktuell wie umstritten.

Bereits im Jahr 2013 hat sich unser Kollege Dr. Tobias Witte in seiner Doktorarbeit mit dem Titel „Recht und Gerechtigkeit im Pandemiefall“ der Frage nach einer gerechten Verteilung knapper Impfstoffressourcen gewidmet.

Volker Wieprecht von RadioEins hat Herrn Dr. Witte dazu interviewt. Das Ergebnis kann hier abgespielt werden:


Mehr Informationen gibt es direkt bei RadioEins.

Viel Spaß beim Hören wünscht

das kwm Team