Private Krankenversicherung: Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung

Im Rahmen der GKV ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ seit langer Zeit fest verankert.

Nach § 39 SGB V haben „Versicherte (…) Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein (…) zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

„Ambulant vor stationär“ in der PKV

Das Landgericht (LG) Mannheim (Urteil vom 10.9.2020 – Az.: 9 O 383/19) hat diesen Grundsatz nun auch im Bereich der Privaten Krankenversicherung ins Feld geführt.

Es führt in den Leitsätzen aus:

  1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im Versicherungsvertragsgesetz (…) bedarf.
  2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar.

Im Ergebnis hat das LG die Zahlungsklage des Patienten gegen seine Versicherung (in Höhe der Krankenhausrechnung von ca. 8.500 Euro) abgewiesen.

Das Gericht in Mannheim schließt sich den Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an.

Die Hintergründe

Bei einer stationären Behandlung ist die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung.

Das Ergebnis

Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheiterte im Ergebnis des Einzelfalls daran, dass eben diese medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden konnte. Der Patient konnte den ihm mit Blick auf den Grundsatz „ambulant vor stationär“ obliegenden Beweis nicht führen.

Datenschutzrechtlicher Durchbruch im Bereich der klinischen Forschung: DSK erkennt „broad consent“ an

Ende April teilte die Medizininformatik-Initiative (MII) mit, sie habe seitens der Konferenz der unabhängigen Datenschutzbeauftragten (DSK) „grünes Licht“ für eine Muster-Einwilligung zur (Weiter)Verarbeitung von Patientendaten zu wissenschaftlichen Forschungszwecken erhalten (hier geht es zur offiziellen Pressemitteilung).

Diese Mitteilung dürften viele (internationale) Forschungsinitiativen mit deutschem Einschlag freudig aufgenommen haben. Endlich wird der datenschutzrechtliche Nebel bei klinischen Forschungsvorhaben etwas gelichtet. Insbesondere die Vielzahl an neben der DSGVO zu beachtenden nationalen Regelungen (z.B. BDSG, LDSG, LKhG) führte zu einem nahezu undurchschaubaren Potpourri von Anforderungen.

Um diese unsichere Lage zu umgehen, wurde die Einwilligung allerdings nicht als geeignetes Mittel angesehen. Lange ging man  davon aus, dass eine wirksame Einwilligung des einzelnen Patienten im Rahmen von Forschungsvorhaben für jeden einzelnen konkreten Forschungszweck einzuholen war. Viele medizinische Fragestellungen stehen zu Beginn eines Forschungsvorhabens allerdings noch gar nicht fest. Damit war die Einwilligung als Rechtsgrundlage für die Forschung praktisch nahezu nicht umsetzbar. Eine „breite Einwilligung“ („broad consent“), um als Patient seine Daten pauschal der Forschung „spenden“ zu können, wurde als nicht wirksam angesehen.

Bis jetzt. Die DSK positionierte sich nunmehr erstmals pro „broad consent“. Damit kann der Patient – unter weiteren Voraussetzungen wie z.B. der Pseudonymisierung seiner Daten – eine breite Einwilligung abgeben. Dies dürfte in der Praxis für erheblich mehr Rechtssicherheit sorgen. Zumindest im Verhältnis zu den Landesdatenschutzbehörden ist mit einer Sanktionierung nicht zu rechnen, sofern sich an die entsprechenden Vorgaben gehalten wird. Ob sich die Rechtsprechung der Meinung der DSK anschließen wird, bleibt allerdings abzuwarten.

Klagewelle der Krankenkassen gegen Krankenhäuser – Was Krankenhäuser jetzt tun können

Derzeit rollt eine Klagewelle der Krankenkassen über die Krankenhäuser hinweg mit Sammel- oder Einzelklagen, um potentielle Rückforderungsansprüche noch rechtshängig zu machen, bevor die Ausschlussfrist des neuen § 325 SGB V in der Fassung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) greift. Hintergrund ist die Änderung der Verjährungsvorschriften in Bezug auf Forderungen von Krankenhäusern gegen Krankenkassen und umgekehrt (nunmehr neu geregelt in § 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. des PpSG). Um Klagen der Krankenkassen gegen die Krankenhäuser zu begrenzen, verabschiedete der Bundestag mit der Einführung des § 325 SGB V eine Ausschlussfrist, nach welcher Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ausgeschlossen sind, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind und bis zum 9. November 2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.

Die Krankenkassen fordern nicht nur (anteilige) Vergütungen zurück, die im Zusammenhang mit der Berechnung von Komplexpauschalen (z.B. Geriatrie – OPS-Code 8-550, Neurologie – OPS-Codes 8-981 und 8-98b) stehen, sondern die Rückforderungen betreffen beispielsweise auch Aufwandspauschalen, die nach der sog. sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung gezahlt wurden.

Erhalten Krankenhäuser in den nächsten Wochen und Monaten eine oder mehrere Klagen durch das Sozialgericht zugestellt, so sollten sie sich dagegen verteidigen, denn es gibt viele Argumente, die dafür sprechen, dass das Vorgehen der Kassen nicht von Erfolg gekrönt sein wird. Nicht nur formellrechtliche Aspekte, sondern auch materielle Rechtsfragen werden bei der Beurteilung eine Rolle spielen. Im Prozess ist auch zu beobachten, wie das DIMDI mit seinen neuen Befugnissen umgeht. Nicht zu vergessen ist, dass der Gesetzgeber mit § 325 SGB V eine Ausschlussfrist eingeführt hat, so dass Verjährungsverzichtserklärungen keine Wirkung mehr entfalten könnten.

Brisant könnten bis zum Ende des Jahres auch noch Massenverrechnungen der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern werden. Hiergegen sollten sich die Krankenhäuser mit allen ihnen zur Verfügung stehenden rechtlichen Mitteln wehren, um ggf. sogar Liquiditätsengpässen zu begegnen.

Für Fragen zum Thema steht Ihnen Herr Rechtsanwalt Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M., Fachanwalt für Medizinrecht, der seit vielen Jahren im Krankenhausrecht tätig ist, gerne zur Verfügung. Sie erreichen ihn unter 030-2061433 oder jenschke@kwm-rechtsanwaelte.de.

Plankrankenhaus und Privatklinik – gleiche Leistung, gleiche Abrechnung?

Streitigkeiten um Krankenhausabrechnungen gehören zum täglichen Brot der Krankenhausgeschäftsführung. Dieses Thema ist nun um ein Kapitel reicher.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 19.07.2017 (Az. 10 U 2/17; n. rkr.) bestätigt, dass eine Privatklinik, die in räumlicher Nähe zu einem Plankrankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen darf, als sie nach den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.

In dem entschiedenen Verfahren hatte die Privatklinik  für eine Hüftoperation ca. 13.000 EUR in Rechnung gestellt. Die Privatversicherung des Patienten hat davon nur rund 6.500 EUR bezahlt, wie es der Fallpauschale entsprochen hätte.

Die Auffassung der klagenden Privatklinik, die seit 2012 geltenden Regelungen im KHEntgG seien verfassungswidrig und im Übrigen bei formalrechtlich getrennten Kliniken nicht anwendbar, teilte das OLG nicht. Dies insbesondere deswegen, weil beide Kliniken teilweise dieselben Räume, technischen Einrichtungen und dasselbe Personal nutzen. Sie teilen sich zudem Empfangsbereich, Internetauftritt und Telefonnummer. Aufgrund der organisatorischen Verbundenheit zwischen Privatklinik und  Plankrankenhaus sowie deren räumliche Nähe zueinander dürften nur die Fallpauschalen in Rechnung gestellt werden. Höhere Entgeltvereinbarungen seien gem. § 17 Abs. 1 S. 5 KHEntgG und § 134 BGB unwirksam.

Es bleibt abzuwarten, ob der Bundesgerichtshof angerufen wird und wie er für diesen Fall entscheidet. Es spricht allerdings Vieles dafür, dass er die Entscheidung des OLG bestätigen würde.

In der juristischen Beratung wird daher bei streitigen Konstellationen (weiterhin) auch und insbesondere auf die tatsächliche organisatorische Verbundenheit und nicht auf formaljuristische Aspekte abzustellen sein.

Im Übrigen verbleibt es selbstverständlich bei den üblichen Grundsätzen. Plankrankenhäuser erhalten für ihre Leistungen festgelegte Fallpauschalen und staatliche Zuschüsse. Privatkliniken erhalten diese Zuschüsse nicht, dürfen aber mit ihren Patienten ihr Honorar grundsätzlich frei vereinbaren.

Haftung des Krankenhausträgers für selbstschädigendes Verhalten dementer Patienten

Der Krankenhausträger haftet für selbstschädigendes Verhalten dementer Patienten, wenn bei erkennbar unberechenbarem Verhalten nicht alle zumutbaren Maßnahmen ergriffen werden, um eine Selbstschädigung zu verhindern. Dies hat das OLG Hamm in seinem mittlerweile rechtskräftigen Urteil vom 17.01.2017 – Az. 26 U 30/16) entschieden.

Dem Urteil liegt ein Fall zugrunde, in dem eine demente Patientin wegen eines akuten Schwächeanfalls stationär im Krankenhaus der Beklagten aufgenommen worden war. Bereits bei der Aufnahme zeigte sie sich unruhig, aggressiv und mit Weglauftendenzen, die Gabe von Neuroleptika brachte keine Besserung. Um die Patientin am Weglaufen zu hindern, wurde die Tür des Krankenzimmers von außen mit einem Krankenbett blockiert. Am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts gelang es der in diesem Zeitpunkt 82-jährigen Patientin, aus dem Fenster zu klettern. Sie stürzte auf ein fünf Meter tiefer gelegenes Vordach und zog sich schwere Verletzungen zu.

Die Krankenversicherung der Patientin, die für die sich hieran anschließenden Heilbehandlung sowie Krankentagegeld etwa 93.000 € aufzuwenden hatte, nahm das Krankenhaus hierauf in Regress. Zu Recht, wie das OLG Hamm nun in zweiter Instanz entschied.

Den beklagten Krankenhausträger treffe aus dem Krankenhausaufnahmevertrag die Pflicht zur Fürsorge und Verkehrssicherung. Soweit der Zustand eines Patienten dies erfordere, seien notwendige Sicherungsmaßnahmen zu treffen, um eine vorhersehbare Selbstschädigung zu verhindern. Bei unberechenbarem Verhalten sei auch ein Fluchtversuch durch ein Fenster in Betracht zu ziehen. Es sei erforderlich und zumutbar, entweder das Öffnen des Fensters zu verhindern oder betreffende Patienten in einem ebenerdigen Zimmer unterzubringen.