Zur (zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

Aktiv vortragen ist häufig das „A und O“

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung begrenzt die Therapiefreiheit des (Zahn)Arztes. Die selbstständigen Prüfgremien kontrollieren die vertrags(zahn)ärztliche Behandlungs- und Verordnungsweise und verhängen bei Feststellung von Unwirtschaftlichkeit Sanktionen gegen den Vertrags(zahn)arzt. In der Praxis der Sozialgerichtsbarkeit hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung trotz der Tatsache, dass Fragen der Budgetierung heute teilweise von zentralerer Bedeutung sind, keineswegs an Bedeu­tung verloren. Im Gegenteil ist festzustellen, dass in vielen K(Z)V-Bereichen die Prüftätigkeit ver­stärkt wird.

Hintergrund

Die Versicherten haben nach dem Willen des Gesetzgebers lediglich Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, welche das Maß des Notwendi­gen nicht überschreiten dürfen. Dieses sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot ist als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für sämt­liche Leistungen der Krankenversicherung maßgeblich und verpflichtet auch die Leistungserbrin­ger und die Krankenkassen, diese Voraussetzungen zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot muss die Brücke schlagen zwischen der auf die Gesundheit des einzelnen Menschen ausgerichte­ten Individualmedizin und den finanziell-wirtschaftlichen Grenzen der gesetzlichen Krankenkas­sen. Es gewährleistet daher einerseits den notwendigen Leistungsstandard, verhindert aber ande­rerseits auch Leistungen im Übermaß.

Aktuelles Urteil

Kommt der (Zahn)Arzt in die Wirtschaftlichkeitsprüfung, steht ihm und seinen Anwälten eine Menge Arbeit ins Haus. Die Darstellung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen ist von größter Bedeutung.

Dies zeigt auch ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München (Urt. v. 24.10.2018 – S 38 KA 5022/18) im zahnärztlichen Bereich. Das Gericht hob den Bescheid der Prüfgremien auf. Der Kernsatz lautet:

„Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des zu Prüfenden ist, umso detaillierter kann von den Prüfgremien eine Befassung damit erwartet werden.“

Zu ergänzen ist aus anwaltlicher Sicht: Je aussagekräftiger das Vorbringen, desto besser die Chancen, einen Regress zu vermeiden oder jedenfalls in geringem Rahmen zu halten.

Das Sozialgericht hob einen Kürzungsbescheid auf, der beim Zahnarzt zu einem Regress in Höhe von 7.928,30 € führte. Dieser bezog sich auf die Leistungen der Bema-Nrn. 12, 49 und 106 (Bema-Nr. 12: Kürzung 10%; Bema-Nr. 49: Kürzung 45%; Bema-Nr. 106: Kürzung: 10 %).

Der Zahnarzt hatte nach anwaltlicher Beratung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens umfangreich vorgetragen, auch zu evtl. Besonderheiten der Praxis. Beigefügt waren u.a. Listen über in dem strittigen Quartal erbrachte Zahnersatzleistungen. Danach beläuft sich die Anzahl an Kronen im Quartal auf insgesamt 361 bei 26 Patienten. Das bedeutet, dass im Schnitt ca. 14 Kronen auf einen Patienten entfallen. Somit handelt es sich in den meisten Fällen nicht nur um einfache ZE-Leistungen, sondern um umfangreiche und kostenintensive Behandlungen.

Das Gericht stellte fest, dass der Beklagte zwar die umfangreiche ZE-Tätigkeit erwähnt, die Rede ist von 174 Festzuschüssen nach 1.1/1.2 und einer Überschreitung von 273 % gegenüber dem Landesdurchschnitt. Für eine intellektuelle Prüfung sei es aber nicht ausreichend, lediglich pauschal auszuführen, „Die Kammer kann hier ein Verhältnis von ca. 70 % zu den Bezugsleistung nachvollziehen.“ bzw. „Bei dieser Vergütungsberichtigung wurde berücksichtigt, dass in diesem Quartal bei den FEZ nach 1.1 und 1.2 eine Überschreitung von 273 % vorliegt, wobei die Kammer einen etwas höheren Bedarf an Leistungen nach Bema-Nr. 12 nachvollziehen kann.“

Unklar bleibe nämlich, in welchem Umfang und warum die umfangreiche ZE-Tätigkeit in diesem Umfang berücksichtigt wurde. Dies gelte insbesondere auch deshalb, weil der Zahnarzt zu der von ihm geltend gemachten Praxisbesonderheit umfangreich vorgetragen hat und in der Sitzung des Beschwerdeausschusses auch eine Einsichtnahme in sämtlichen Patientenakten angeboten hatte. Davon hat der Beklagte allerdings keinen Gebrauch gemacht. Er hat sich offensichtlich auch nicht mit den Argumenten des Zahnarztes ausreichend auseinandergesetzt, was aus der pauschalen Begründung deutlich werde.

Damit einhergehend sei nicht auszuschließen, dass bei niedrigeren Ausgangswerten entweder überhaupt keine Kürzung erfolgt wäre, zumindest aber der Beschwerdeausschuss eine niedrigere Kürzung beschlossen hätte.

Fazit

Wesentliches Indiz für eine vom Bundessozialgericht stets geforderte „intellektuelle Prüfung“ im Rahmen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist und bleibt, dass eine Auseinandersetzung mit dem Vortrag des zu prüfenden Arztes/Zahnarztes und/oder eine solche mit den den Prüfungsgremien bereits bekannten Besonderheiten der Praxis erfolgt ist. Diese intellektuelle Prüfung muss wenigstens in groben Zügen in den Prüfbescheiden abgebildet werden, damit die Schlüssigkeit und Plausibilität des gefundenen Ergebnisses durch den Betroffenen, aber auch durch die Gerichte nachprüfbar ist. Es genügt deshalb nicht, allgemeine und pauschale Ausführungen zu machen.

Der betroffene (Zahn)Arzt ist gehalten, diese Grundsätze zu antizipieren und möglichst gut vorbereitet in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu gehen.

Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).

Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.

Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.

Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.

Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.

Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.

Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.

Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.

Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.

Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.

Fazit:

Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.

Klagewelle der Krankenkassen gegen Krankenhäuser – Was Krankenhäuser jetzt tun können

Derzeit rollt eine Klagewelle der Krankenkassen über die Krankenhäuser hinweg mit Sammel- oder Einzelklagen, um potentielle Rückforderungsansprüche noch rechtshängig zu machen, bevor die Ausschlussfrist des neuen § 325 SGB V in der Fassung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) greift. Hintergrund ist die Änderung der Verjährungsvorschriften in Bezug auf Forderungen von Krankenhäusern gegen Krankenkassen und umgekehrt (nunmehr neu geregelt in § 109 Abs. 5 SGB V i.d.F. des PpSG). Um Klagen der Krankenkassen gegen die Krankenhäuser zu begrenzen, verabschiedete der Bundestag mit der Einführung des § 325 SGB V eine Ausschlussfrist, nach welcher Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ausgeschlossen sind, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind und bis zum 9. November 2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.

Die Krankenkassen fordern nicht nur (anteilige) Vergütungen zurück, die im Zusammenhang mit der Berechnung von Komplexpauschalen (z.B. Geriatrie – OPS-Code 8-550, Neurologie – OPS-Codes 8-981 und 8-98b) stehen, sondern die Rückforderungen betreffen beispielsweise auch Aufwandspauschalen, die nach der sog. sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung gezahlt wurden.

Erhalten Krankenhäuser in den nächsten Wochen und Monaten eine oder mehrere Klagen durch das Sozialgericht zugestellt, so sollten sie sich dagegen verteidigen, denn es gibt viele Argumente, die dafür sprechen, dass das Vorgehen der Kassen nicht von Erfolg gekrönt sein wird. Nicht nur formellrechtliche Aspekte, sondern auch materielle Rechtsfragen werden bei der Beurteilung eine Rolle spielen. Im Prozess ist auch zu beobachten, wie das DIMDI mit seinen neuen Befugnissen umgeht. Nicht zu vergessen ist, dass der Gesetzgeber mit § 325 SGB V eine Ausschlussfrist eingeführt hat, so dass Verjährungsverzichtserklärungen keine Wirkung mehr entfalten könnten.

Brisant könnten bis zum Ende des Jahres auch noch Massenverrechnungen der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern werden. Hiergegen sollten sich die Krankenhäuser mit allen ihnen zur Verfügung stehenden rechtlichen Mitteln wehren, um ggf. sogar Liquiditätsengpässen zu begegnen.

Für Fragen zum Thema steht Ihnen Herr Rechtsanwalt Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M., Fachanwalt für Medizinrecht, der seit vielen Jahren im Krankenhausrecht tätig ist, gerne zur Verfügung. Sie erreichen ihn unter 030-2061433 oder jenschke@kwm-rechtsanwaelte.de.

Wirtschaftliche Aufklärungspflicht: Reicht pauschaler Hinweis aus?

Eine kürzlich ergangene Entscheidung des Amtsgerichts Mitte in Berlin stellt ein weiteres Beispiel dafür dar, dass wirtschaftliche Informationen während der privatärztlichen Behandlung zunehmend an Bedeutung gewinnen und nicht stiefmütterlich behandelt werden sollten. Insoweit berichteten wir vor Kurzem in unserem Blog bereits über eine Entscheidung des OLG Celle über das „Wie“ der Aufklärung. Das Amtsgericht Mitte überraschte nunmehr mit seiner Entscheidung (15 C 161/17) betreffend die Frage, in welchen Fällen („Ob“) der (Zahn)Arzt zur wirtschaftlichen Information verpflichtet ist.

Der Entscheidung lag ein Sachverhalt zugrunde, in welchem Krampfadern mittels eines neuen Verfahrens („VenaSeal Closure System“) erfolgreich behandelt wurden. Nach dem Ausgleich der Rechnung durch den Patienten verweigerte die PKV die Erstattung der Kosten mit dem Hinweis, das Verfahren sei wissenschaftlich noch nicht anerkannt. Daraufhin wandte sich der Patient an den behandelnden Arzt und machte von diesem Schadensersatz in Höhe der nicht übernommenen Kosten wegen Verletzung der wirtschaftlichen Informationspflicht geltend. Die schriftlich eingeholte Einwilligungserklärung enthielt dabei unter anderem den Hinweis, dass eine Kostenerstattung durch die PKV – insbesondere bei analoger GOÄ-Abrechnung – nicht garantiert werden könne. Eine Information in Textform über die voraussichtlichen Kosten lag nicht vor. Etwaige konkrete Anhaltspunkte, die PKV würde die Kosten nicht erstatten, hatte der Arzt nicht. Vielmehr erstatteten bis dato sämtliche PKVen die Kosten für dieses Therapieverfahren beanstandungslos.

Die Pflicht des Arztes, über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung eines privatversicherten Patienten zu informieren, besteht dabei nicht ohne Weiteres. Nach § 630c Abs. 3 S. 1 BGB hat der Arzt den Patienten dann in Textform über die voraussichtlichen Kosten zu informieren, sofern er weiß oder sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte ergeben, dass eine vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist.

Dies sah das Amtsgericht als gegeben an. Zur Begründung führte es aus, durch den pauschalen Hinweis innerhalb des Formulars zur Einwilligung, die Kostenerstattung könne nicht garantiert werden, habe der Arzt gewusst, dass die vollständige Kostenübernahme nicht gesichert sei. Die Pflicht zur wirtschaftlichen Information über die voraussichtlichen Kosten in Textform sei damit ausgelöst und nicht erfüllt worden. Auch half der Vortrag des Arztes nicht weiter, der Patient hätte sich auch in Kenntnis der verweigerten Kostenübernahme für die erheblich weniger belastende durchgeführte Therapie entschieden. Das Gericht sah – ebenfalls überraschend – insoweit den Arzt als beweisbelastet an.

Das letzte Wort ist in der Sache hingegen noch nicht gesprochen. Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig und es ist davon auszugehen, dass Berufung eingelegt werden wird.

Für die Praxis bleibt damit die Erkenntnis, dass neben den übrigen Aufklärungspflichten der Blick für eine etwaig notwendige wirtschaftliche Information des Patienten nicht verloren gehen sollte. Aus einer vermeintlich überobligatorischen Hilfestellung für den Patienten kann dem Arzt gern einmal ein Strick gedreht werden. Bei Unsicherheiten sollte lieber professionelle Rechtsberatung in Anspruch genommen werden, um nach erfolgreicher Behandlung nicht mit dem Vorwurf mangelhafter wirtschaftlicher Information konfrontiert zu werden.

Rabattverbot für die Apotheke – der „Kuschelsockenfall“

Das Rx-Versandhandels- und Rabattverbot in Bezug auf verschreibungspflichtige Arzneimittel ist rechtlich wie politisch stark umstritten. Es bleibt abzuwarten, welche Position sich in der neuen Bundesregierung durchsetzt.

Deutsche Apotheker dürfen ihren Kunden jedenfalls beim Erwerb verschreibungspflichtiger und sonstiger preisgebundener Arzneimittel derzeit keine geldwerten Vorteile gewähren.

Ein Urteil des Oberverwaltungsgerichts Münster vom 8. September 2017 (13 A 2979/15) bestätigt auf Grundlage der geltenden Rechtslage dieses Verbot und untersagt es zwei Apothekerinnen, Gutscheine für eine „Kuschelsocke“ – im Wert von 50 Cent – auszugeben, die bei „Abgabe eines Rezepts“ eingelöst werden konnten.

Die Rechtsauffassung der Apothekerkammer wurde bestätigt.

Zur Begründung der Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts heißt es: „Deutschen Apothekern sei es verboten, von dem sich aus der Arzneimittelpreisverordnung er­gebenden einheitlichen Apothekenabgabepreis abzugehen, insbesondere durch das Gewähren von Rabatten oder sonstigen Preisnachlässen sowie von Zuwendungen und Werbegaben und die Werbung hierfür. Gegen diese Preisbindung hätten die beiden Apothekerinnen verstoßen, weil die in dem Gutschein versprochene Sachzu­wendung den Erwerb des preisgebundenen Arzneimittels für den Kunden günstiger erscheinen lasse. Der Kunde spare eigene Aufwendungen, indem er gegen Abgabe des Gutscheins eine Ware des täglichen Bedarfs erhalte. Dass diese nur einen ge­ringen Wert (weniger als 0,50 Euro) habe, sei im Rahmen der Preisbindung unerheb­lich, weil diese keine Bagatellgrenze für (zulässige) Abweichungen kenne.

Die Preisbindungsvorschriften seien verfassungsgemäß. Sie dienten der bundesweiten gleichmäßigen Versorgung mit Arzneimitteln und verstießen weder gegen das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit noch gegen den Gleichheitssatz.

Unionsrecht sei ebenfalls nicht verletzt. Es lasse bei Arzneimitteln nationale Vorschriften zur Preisbindung und zu deren Durchsetzung zu. Daran ändere auch das Urteil des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) vom 19. Okto­ber 2016 (C-148/15) nichts, nach dem die Preisbindungsvorschriften für auslän­dische Versandapotheken nicht gälten. Dieser Wettbewerbsvorteil für ausländi­sche Versandapotheken habe sich noch nicht gravierend zu Lasten inländischer Apotheken ausgewirkt. Ob, wann und wie der nationale Gesetzgeber auf die Ent­scheidung des EuGH reagieren werde, um die Inländerdiskriminierung zu beseitigen, aber gleichwohl die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln zu gewährleisten, sei offen.

Jedenfalls seien die Apothekerkammern nicht gehalten, bei dieser Sachlage von Maßnahmen bei Verstößen gegen nationale Preisbindungsvorschriften abzusehen.

Plankrankenhaus und Privatklinik – gleiche Leistung, gleiche Abrechnung?

Streitigkeiten um Krankenhausabrechnungen gehören zum täglichen Brot der Krankenhausgeschäftsführung. Dieses Thema ist nun um ein Kapitel reicher.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 19.07.2017 (Az. 10 U 2/17; n. rkr.) bestätigt, dass eine Privatklinik, die in räumlicher Nähe zu einem Plankrankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen darf, als sie nach den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.

In dem entschiedenen Verfahren hatte die Privatklinik  für eine Hüftoperation ca. 13.000 EUR in Rechnung gestellt. Die Privatversicherung des Patienten hat davon nur rund 6.500 EUR bezahlt, wie es der Fallpauschale entsprochen hätte.

Die Auffassung der klagenden Privatklinik, die seit 2012 geltenden Regelungen im KHEntgG seien verfassungswidrig und im Übrigen bei formalrechtlich getrennten Kliniken nicht anwendbar, teilte das OLG nicht. Dies insbesondere deswegen, weil beide Kliniken teilweise dieselben Räume, technischen Einrichtungen und dasselbe Personal nutzen. Sie teilen sich zudem Empfangsbereich, Internetauftritt und Telefonnummer. Aufgrund der organisatorischen Verbundenheit zwischen Privatklinik und  Plankrankenhaus sowie deren räumliche Nähe zueinander dürften nur die Fallpauschalen in Rechnung gestellt werden. Höhere Entgeltvereinbarungen seien gem. § 17 Abs. 1 S. 5 KHEntgG und § 134 BGB unwirksam.

Es bleibt abzuwarten, ob der Bundesgerichtshof angerufen wird und wie er für diesen Fall entscheidet. Es spricht allerdings Vieles dafür, dass er die Entscheidung des OLG bestätigen würde.

In der juristischen Beratung wird daher bei streitigen Konstellationen (weiterhin) auch und insbesondere auf die tatsächliche organisatorische Verbundenheit und nicht auf formaljuristische Aspekte abzustellen sein.

Im Übrigen verbleibt es selbstverständlich bei den üblichen Grundsätzen. Plankrankenhäuser erhalten für ihre Leistungen festgelegte Fallpauschalen und staatliche Zuschüsse. Privatkliniken erhalten diese Zuschüsse nicht, dürfen aber mit ihren Patienten ihr Honorar grundsätzlich frei vereinbaren.

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Auf die richtige Vergleichsgruppe kommt es an

Die nachträgliche Prüfung der vom Zahnarzt erbrachten Leistungen ist ein (systembedingtes) Ärgernis. Der betroffene Zahnarzt hat dennoch einige Möglichkeiten, Kürzungen zu vermeiden oder jedenfalls gering zu halten.

Neben  möglichst umfassend dargestellten Hinweisen auf Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen der Praxis sind häufig auch formale Aspekte von Bedeutung.

So hat das Sozialgericht München (Urteil vom 05.07.2017 S 38 KA 5178/16) zwei Entscheidungen des Beschwerdeausschusses – Kammer Nordbayern aufgehoben.

Der Beklagte führte jeweils eine statistische Durchschnittsprüfung durch und verglich den Kläger, der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist, mit allen Vertragszahnärzten. Er stellte dabei eine Überschreitung des Fallwerts von 126 % bzw. in Höhe von 147 %  bei gleichzeitigen Fallzahlunterschreitungen von 36 % bzw. 17 % fest.

Das Gericht betonte aber, dass die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet sind, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie auch mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Dies gelte insbesondere dann, wenn der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ausschließlich oder fast ausschließlich chirurgische Leistungen erbringt und auf Überweisung hin tätig wird.

Der Beschwerdeausschuss hatte sich auf das Bundessozialgericht (Urteil vom 14.12.2005, Az. B 6 KA 4/05R) bezogen und die Meinung vertreten, die Prüfgremien seien nicht verpflichtet, einen Zahnarzt mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ nur mit denjenigen zu vergleichen, die ebenfalls diese Zusatzbezeichnung führten. Es sei nicht erforderlich, eine „verfeinerte Vergleichsgruppe“ zu bilden.

Aber: Die Entscheidung des Bundessozialgerichts betraf nur den Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen, die typischerweise von allen Zahnärzten erbracht werden. In den hier streitgegenständlichen Fällen wurde hingegen jeweils die Gesamtabrechnung des Klägers gekürzt. Der Hinweis des Beschwerdeausschusses ging also ins Leere.

Ist Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung also die Gesamtabrechnung, sind die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Denn der Vergleich mit den Zahnärzten, die ihrerseits wesentlich weniger chirurgische Leistungen erbringen, lässt keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Gesamtabrechnung zu. Genauso wenig kommt ein Vergleich mit den MKG-Chirurgen in Betracht, auch wenn diese ebenfalls in großem Umfang oder ausschließlich chirurgische Leistungen erbringen. Aufgrund deren Doppelzulassung sowohl im ärztlichen, als auch zahnärztlichen Bereich haben diese die Möglichkeit, ihre Leistungen sowohl gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, als auch gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abzurechnen. Aus diesem Grund können Statistiken, die MKG-Chirurgen betreffen, nur bedingt zu Vergleichszwecken herangezogen werden.

Der Beschwerdeausschuss wird nun neu entscheiden und entweder eine passende Vergleichsgruppe heranziehen oder eine Einzelfallprüfung bzw. eine Einzelfallprüfung mit Hochrechnung vornehmen müssen.

Wirtschaftliche Aufklärung bei umfangreicher zahnärztlicher Tätigkeit

Das OLG Celle (Az.: 1 U 15/16) hat Anfang des Jahres eine Entscheidung zu den Anforderungen an die wirtschaftliche Aufklärung vor einer sehr umfangreichen und kostenintensiven zahnärztlichen Behandlung getroffen. Gerade im Bereich einer aufwendigen Implantatversorgung sind Zahnärzte gut beraten, die vom OLG Celle geäußerte Kritik zu beherzigen.

In dem zugrundeliegenden Sachverhalt hatte der behandelnde Zahnarzt  beim Patienten eine umfassende Zahnersatzbehandlung vorgenommen. Die Gesamtkosten beliefen sich dabei auf gut 100.000,00 € und wichen erheblich von den Kosten einer Behandlung nach GKV-Standards ab.  Hierüber hatte der Zahnarzt den Patienten zwei Tage vor dem Eingriff anhand von 57 einzelnen Formularen aufgeklärt, aus denen sich sowohl die Behandlungsschritte als auch die damit verbundenen Kosten ergaben.  Der Patient hatte eine entsprechende Einverständniserklärung unterschrieben.

Dennoch entschied das OLG Celle, dass der Zahnarzt seiner im Rahmen des Behandlungsvertrages bestehenden wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nicht hinreichend nachgekommen war. In dem Maße, in dem sich die voraussichtlichen Behandlungskosten von den Kosten einer Standardversorgung entferne, steigen auch die Anforderungen an die Informationspflicht des Zahnarztes. Denn umso eher sei gerade für den Zahnarzt erkennbar, dass eine Erstattung solcher Kosten nicht gewährleistet sei und der Patient hierdurch erheblich belastet werde.  Bei derartig hohen Kosten seien daher strengste Anforderungen an die wirtschaftliche Aufklärung zu stellen. Insbesondere sei über kostengünstigere Behandlungsalternativen ebenfalls aufzuklären, um dem Patienten die Möglichkeit einer Abwägung zu geben.

Nach Ansicht des OLG Celle war eine solche Abwägung dem Patienten nicht ausreichend möglich. Eine Aufklärung nur zwei Tage vor dem Eingriff wertete es sogar als grob behandlungsfehlerhaft, da in dieser kurzen Zeit eine Abwägung derartiger Bedeutung nicht gewährleistet sei.

Für die Praxis bleibt als Konsequenz festzuhalten, dass auch der wirtschaftlichen Aufklärung zunehmend Bedeutung beigemessen werden muss, insbesondere bei außergewöhnlich hohen Kosten. Je höher die Kosten, desto intensiver muss über die gesprochen und dem Patienten auch günstigere Behandlungsalternativen vorgeschlagen werden. Wie stets im Rahmen der Aufklärung gilt es auch hier, diese sorgfältig zu dokumentieren. Einzig die Übergabe diverser Kostenvoranschläge kann hierfür – wie die Entscheidung des OLG Celle zeigt – nicht ausreichend sein.  Zudem muss zwischen Aufklärung und Behandlungsbeginn stets ein angemessener Zeitraum liegen. Dieser lässt sich nicht pauschal bestimmen, sondern steht dynamisch in Abhängigkeit zu Art und Schwere sowie eben auch den Kosten des Eingriffs.

Richtgrößenprüfung – Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

Das Landessozialgericht Niedersachsen hat am 18.04.2017 (L 3 KA 136/16 B ER) betont, dass es von Seiten der Prüfgremien zur Quantifizierung eines als Praxisbesonderheit anerkannten Verordnungs-Mehrbedarfs nicht ausreichend ist, nur auf die im Vergleich zur Fachgruppe höhere Zahl der betroffenen Patienten abzustellen. Nötig sei in bestimmten Fällen zusätzlich, andere Aspekte zu prüfen, insbesondere, wenn sich ein Mehrbedarf (auch) darin zeigt, dass die verordneten Arzneimittel teurer sind als bei durchschnittlicher Verordnungsweise (hier: Osteoporose-Schwerpunkt mit Verordnung von Parathormonen).

Die Prüfgremien hatten gegenüber dem Orthopäden einen Regress i. H. v 67.161,08 Euro festgesetzt und dabei Praxisbesonderheiten über insgesamt 58.690,85 Euro berücksichtigt. Dieser Regress war nach den gesetzlichen Regelungen sofort zur Zahlung fällig.

Der Orthopäde klagte und beantragte im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zunächst, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen.

Im Rahmen der vorzunehmenden summarischen Prüfung kam das Gericht zu dem Schluss, dass die als Praxisbesonderheit anerkannte Versorgung von Osteoporose-Patienten durch die Prüfgremien nicht nachvollziehbar quantifiziert worden sei, weil die für besonders teure Osteoporose-Präparate angefallenen Verordnungskosten nicht bei der Berechnung des durch die Praxisbesonderheit entstandenen Mehrbedarfs berücksichtigt worden seien. Der Orthopäde hatte dargelegt, dass er aufgrund seiner fortlaufend erneuerten Kenntnisse über die Behandlung der Osteoporose als einziger Orthopäde im Bereich der Vergleichsgruppe für besonders schwer von der Erkrankung betroffene Patienten (12 bis 15) Parathormone verordnet hat, deren Verordnungskosten ein Vielfaches der üblicherweise verordneten Präparate betragen (Mehrbedarf 40.000 Euro). Dies hatte der Beschwerdeausschuss außer Acht gelassen, so dass nach richtiger Meinung des Gerichts ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit festgesetzten Richtgrößenregresses bestehen. Der Orthopäde war also, jedenfalls vorläufigen Verfahren, erfolgreich.

Fazit:

Im Rahmen nahezu jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten und deren Darlegung das „A und O“ einer jur.-med. Verteidigung. Da die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt obliegt, ist es erforderlich, aber auch unbedingt zu empfehlen, hier Zeit und Aufwand zu investieren.

Neue Richtlinie zum 1.7.2017: Heilmittelverordnungen durch Zahnärzte

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat eine Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte erarbeitet, die zum 01.07.2017 in Kraft treten soll.

Insbesondere bei krankheitsbedingten strukturellen oder funktionellen Schädigungen des Mund-, Kiefer oder Gesichtsbereichs dürfen Zahnärzte bestimmte Maßnahmen der Physiotherapie, der Physikalischen Therapie oder der Sprech- und Sprachtherapie verordnen.

Heilmittelverordnungen können – so die Richtlinie – im zahnärztlichen Bereich dann notwendig sein, wenn es im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich zu Heilungs- oder Funktionsstörungen kommt. Solche Einsatzgebiete sind zum Beispiel Lymphdrainagen zur Ableitung gestauter Gewebeflüssigkeit, Physiotherapie bei Bewegungsstörungen (und auch bei neurologischen Erkrankungen, die Auswirkungen auf den Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich haben), manuelle Therapie bei Gelenkblockaden und Sprech- oder Sprachtherapie bei Lautbildungsstörungen nach operativen zahnmedizinischen Eingriffen. Falls dies erforderlich ist, können mit zahnärztlich verordneten Heilmitteln nicht nur der Mund- und Kieferbereich selbst, sondern auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell unmittelbar mit der Kau- und Kiefermuskulatur in Zusammenhang stehenden Strukturen (Craniomandibuläres System) mitbehandelt werden.

Die neue Richtlinie gliedert sich in zwei Teile. Ein allgemeiner Teil regelt die grundlegenden Voraussetzungen zur Verordnung von Heilmitteln durch Vertragszahnärzte. Der zweite Teil umfasst auf insgesamt 14 Seiten den Heilmittelkatalog. Er ordnet einzelnen medizinischen Indikationen das jeweilige verordnungsfähige Heilmittel zu, beschreibt das Ziel der jeweiligen Therapie und legt die Verordnungsmengen im Regelfall fest. Der Heilmittelkatalog bildet dabei weitgehend diejenigen Heilmittel ab, welche bereits vor Erarbeitung der Erstfassung der Richtlinie aufgrund einer Übereinkunft zwischen der KZBV und den Kassen aus dem Jahr 2002 von Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzten verordnet werden konnten und somit bereits vor Beschluss über die Erstfassung der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung waren.

Der Heilmittelkatalog sieht z.B. bei den Maßnahmen Physiotherapie und der physikalischen Therapie als vertragszahnärztlich verordnungsfähige Indikationen die Craniomandibulären Störungen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigem Behandlungsbedarf (CD1) sowie mit länger andauerndem Behandlungsbedarf (CD2) sowie das chronifzierte Schmerzsyndrom im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (CSZ) vor. Weitere Indikationen sind Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS (ZNSZ) sowie die Lymphabflussstörungen (LYZ 1 bis LYZ 2). Im Rahmen der Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie werden als vertragszahnärztlich verordnungsfähige Indikationen z.B. die Störungen des Sprechens (SPZ), Störungen des oralen Schluckaktes (SCZ) sowie orofaziale Funktionsstörungen (OFZ) vorgesehen.