Neue Richtlinie zum 1.7.2017: Heilmittelverordnungen durch Zahnärzte

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat eine Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte erarbeitet, die zum 01.07.2017 in Kraft treten soll.

Insbesondere bei krankheitsbedingten strukturellen oder funktionellen Schädigungen des Mund-, Kiefer oder Gesichtsbereichs dürfen Zahnärzte bestimmte Maßnahmen der Physiotherapie, der Physikalischen Therapie oder der Sprech- und Sprachtherapie verordnen.

Heilmittelverordnungen können – so die Richtlinie – im zahnärztlichen Bereich dann notwendig sein, wenn es im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich zu Heilungs- oder Funktionsstörungen kommt. Solche Einsatzgebiete sind zum Beispiel Lymphdrainagen zur Ableitung gestauter Gewebeflüssigkeit, Physiotherapie bei Bewegungsstörungen (und auch bei neurologischen Erkrankungen, die Auswirkungen auf den Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich haben), manuelle Therapie bei Gelenkblockaden und Sprech- oder Sprachtherapie bei Lautbildungsstörungen nach operativen zahnmedizinischen Eingriffen. Falls dies erforderlich ist, können mit zahnärztlich verordneten Heilmitteln nicht nur der Mund- und Kieferbereich selbst, sondern auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell unmittelbar mit der Kau- und Kiefermuskulatur in Zusammenhang stehenden Strukturen (Craniomandibuläres System) mitbehandelt werden.

Die neue Richtlinie gliedert sich in zwei Teile. Ein allgemeiner Teil regelt die grundlegenden Voraussetzungen zur Verordnung von Heilmitteln durch Vertragszahnärzte. Der zweite Teil umfasst auf insgesamt 14 Seiten den Heilmittelkatalog. Er ordnet einzelnen medizinischen Indikationen das jeweilige verordnungsfähige Heilmittel zu, beschreibt das Ziel der jeweiligen Therapie und legt die Verordnungsmengen im Regelfall fest. Der Heilmittelkatalog bildet dabei weitgehend diejenigen Heilmittel ab, welche bereits vor Erarbeitung der Erstfassung der Richtlinie aufgrund einer Übereinkunft zwischen der KZBV und den Kassen aus dem Jahr 2002 von Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzten verordnet werden konnten und somit bereits vor Beschluss über die Erstfassung der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung waren.

Der Heilmittelkatalog sieht z.B. bei den Maßnahmen Physiotherapie und der physikalischen Therapie als vertragszahnärztlich verordnungsfähige Indikationen die Craniomandibulären Störungen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigem Behandlungsbedarf (CD1) sowie mit länger andauerndem Behandlungsbedarf (CD2) sowie das chronifzierte Schmerzsyndrom im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (CSZ) vor. Weitere Indikationen sind Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS (ZNSZ) sowie die Lymphabflussstörungen (LYZ 1 bis LYZ 2). Im Rahmen der Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie werden als vertragszahnärztlich verordnungsfähige Indikationen z.B. die Störungen des Sprechens (SPZ), Störungen des oralen Schluckaktes (SCZ) sowie orofaziale Funktionsstörungen (OFZ) vorgesehen.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Die Scheinsozietät unter (Zahn)Ärzten – sozialversicherungsrechtliche Folgen

Alle gesellschaftsrechtlichen Junior-Modelle in Arzt- oder Zahnarztpraxen sind mit Blick auf die aktuelle Rechtsprechung steuerlich und juristisch kritisch zu beleuchten.

Hinzuweisen ist auf die sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften und Folgen. Ein Urteil des (Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 23.11.2016 – L 5 R 1176/15) verdeutlicht das Problem.

Das Gericht stellt fest:

„Die rechtlichen Einordnungen des Vertrags(zahn)arztrechts und des (zahn-)ärztlichen Berufsrechts sind für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung nach § 7 Abs. 1 SGB IV nicht bindend. Sie stellen (nur) einen Gesichtspunkt in der Abwägung aller für und gegen eine Beschäftigung bzw. selbstständige Erwerbstätigkeit sprechenden Indizien dar; eine strikte Parallelität findet insoweit grundsätzlich nicht statt.“

Streitig waren die Nachforderungen von Sozialabgaben für die Tätigkeit einer in der Praxis beschäftigten Ärztin.

Der klagende Arzt hatte vorgetragen, die Ärztin, die seine Praxis zukünftig übernehmen solle, sei bis dahin keine angestellte sondern eine freiberufliche Ärztin. Denn sie sei am Erfolg oder Misserfolg der Praxis über eine Honorarvereinbarung beteiligt und nicht weisungsgebunden. Darüber hinaus hafte sie im Außenverhältnis für die Praxis und eine Haftungsfreistellung im Innenverhältnis sei nicht erfolgt. Maßgeblich sei nicht eine rein sozialversicherungsrechtliche Beurteilung, vielmehr komme es ausschließlich auf eine vertragsarztrechtliche Bewertung an. Zudem habe der zuständige Zulassungsausschuss die Gemeinschaftspraxis genehmigt.

Dem folgte das LSG Baden-Württemberg nicht.

Grundvoraussetzung für die Pflicht zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen und Umlagen sei das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses. Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB IV sei Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erfordere das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb sei dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert sei und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsleistung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliege.

Demgegenüber sei eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit sowie das Unternehmerrisiko gekennzeichnet. Letzteres bestehe meist in der Gefahr, bei wirtschaftlichem Misserfolg des Unternehmens das eingesetzte Kapital zu verlieren oder nicht ausreichend nutzen zu können; ihm entspreche die Aussicht auf Gewinn, wenn das Unternehmen wirtschaftlichen Erfolg habe.

Das für eine selbstständige Tätigkeit typische Unternehmerrisiko sei jedoch nicht mit einem Kapitalrisiko gleichzusetzen. Ein Kapitalrisiko, das nur zu geringen Ausfällen führe, werde das tatsächliche Gesamtbild einer Beschäftigung indessen nicht wesentlich bestimmen. Maßgebendes Kriterium für das Vorliegen eines Unternehmerrisikos sei, ob eigenes Kapital oder die eigene Arbeitskraft auch mit der Gefahr des Verlustes eingesetzt werde, der Erfolg des Einsatzes der sächlichen oder persönlichen Mittel also ungewiss sei. Allerdings sei ein unternehmerisches Risiko nur dann Hinweis auf eine selbstständige Tätigkeit, wenn diesem Risiko auch größere Freiheiten in der Gestaltung und der Bestimmung des Umfangs beim Einsatz der eigenen Arbeitskraft gegenüberstünden.

Die Unterscheidung von Unternehmer- und Arbeitsplatzrisiko sei jedoch nicht das alleinige Merkmal für die Entscheidung ob eine Sozialversicherungspflicht bestehe. Maßgebend sei stets das Gesamtbild der Arbeitsleistung. Dieses bestimme sich nach den tatsächlichen Verhältnissen, also den rechtlich relevanten Umständen, die im Einzelfall eine wertende Zuordnung zum Typus der abhängigen Beschäftigung erlauben.

Entscheidungen der vertragsärztlichen Zulassungsgremien, namentlich die Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 3 Ärzte-ZV), seien für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung oder die Nachforderung von Sozialabgaben aber nicht bindend; Tatbestandswirkung komme ihnen insoweit nicht zu.

Entgegen der Ansicht des Klägers richte sich die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der von der Beigeladenen zu 1) verrichteten Tätigkeit als Vertragsärztin nicht ausschließlich nach dem Vertragsarztrecht bzw. dem ärztlichen Berufsrecht, sondern nach § 7 Abs. 1 SGB IV.

Der Kläger musste die nachgeforderten Sozialabgaben folglich vollumfänglich begleichen.

Fazit:

Auch mit Blick auf die Gefahr, Sozialversicherungsabgaben nachzahlen zu müssen, sollte in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit Einbindung eines „Junior-Partners“ sowohl die vertragliche Gestaltung als auch die tatsächliche Umsetzung des Vereinbarten regelmäßig überprüft werden.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Auch ein Privatarzt muss Notdienst leisten

Das Verwaltungsgericht Düsseldorf hat mit Entscheidung vom 21.11.2016 (7 K 3288/16) bestätigt, dass die Heranziehung zum ärztlichen Notfalldienst (hier unter anderem am 30.12.2016) auch einen Privatarzt betrifft. Damit wurde – erneut – durch ein Gericht klargestellt, dass grundsätzlich jeder in Praxis tätige Arzt Notdienst leisten muss.

Auf die Frage, ob eine Kassenzulassung vorliege oder nicht, kommt es nämlich nicht an. Der Kläger hatte vorgetragen, dass ihm die Zulassung auf Betreiben der KV mit der Begründung entzogen wurde, er sei zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet. Man habe ihm Abrechnungsmanipulationen vorgeworfen. Die damals festgestellte Ungeeignetheit bestehe nach wie vor. Wenn er einerseits zur vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet sei, könne man ihn nicht andererseits zur notfallärztlichen Versorgung heranziehen. Dies sei ein Ausschlusskriterium nach der Notfalldienstordnung der KV und der Ärztekammer.

Dem folgte das Gericht nicht.

Nicht am Notfalldienst beteiligt seien nur Krankenhausärzte, Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst und Ärzte, die ihre Berufstätigkeit nicht ausüben. Da der Kläger dieser Gruppe nicht angehört und eine dritte Gruppe im ärztlichen Berufsrecht nicht vorgesehen ist, sei er als niedergelassener Arzt anzusehen, der zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet ist.

Zudem sei den Kassenpatienten für den Fall der Notfallbehandlung eigens die Möglichkeit eingeräumt, sich auch durch einen Privatarzt behandeln zu lassen (dies nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Zu guter Letzt sei der Kläger auch nicht ungeeignet. Denn dies nur dann der Fall, wenn der Betroffene nicht die Gewähr für eine ordnungsgemäße oder qualifizierte Durchführung des Notdienstes biete oder wenn sonstige Gründe vorliegen, die den Arzt als Vertragsarzt ungeeignet erscheinen lassen. Um sich darauf berufen zu können, müsse der Vorstand der Ärztekammer aber – auf Antrag – zunächst einen Ausschluss vornehmen (diesen Antrag hatte der Kläger nicht gestellt). Die Verpflichtung zum Notdienst bestehe damit im Grundsatz und dauert jedenfalls so lange fort, bis der Vorstand der Ärztekammer den Ausschluss vorgenommen hat. Vorsorglich merkte das Gericht an, dass der Kläger auch keinen Anspruch auf Ausschluss vom Notdienst haben dürfte. Zum Einen stünde keineswegs fest, dass er für eine qualifizierte Durchführung des Notdienstes ungeeignet sei. Der Entzug der Kassenzulassung wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetruges sei anders gelagert, weil das Risiko eines weiteren Abrechnungsbetruges schon wegen der nur selten stattfindenden Notdienste deutlich geringer sein dürfte als bei einer regelmäßigen Kassentätigkeit. Zum anderen stünde die Feststellung über den Ausschluss vom Notdienst im Ermessen des Vorstandes der Ärztekammer. Ob der Ausschluss die einzig denkbare Entscheidung sei und damit ein Rechtsanspruch auf Befreiung bestehe, sei hingegen zu bezweifeln.

Der Kläger darf im Ergebnis davon ausgehen, dass er, selbst wenn er den Antrag an den Vorstand nachholt, keine Befreiung erhält.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Aufbau- oder Jungpraxis – wann endet die Wachstumsmöglichkeit?

Immer wieder wird in der anwaltlichen Praxis die Frage gestellt, ob eine Praxis im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) einer KV die Möglichkeit erhalten könne, das Budget – möglichst ohne große Begrenzungen – zu steigern.

Mit Blick auf die Begrifflichkeit „Budget“, die begrenzte Gesamtvergütung und eine restriktive Rechtsprechung sind die positiven Antworten auf solche Fragen naturgemäß in der Unterzahl.

Vor dem Sozialgericht Marburg konnte nun von einem Vertragsarzt ein Erfolg errungen werden (Urteil vom 26.10.2016 S 12 KA 59/15; n. rkr.).

Das Sozialgericht (SG) beschäftigte sich mit der Frage, ob die Rechte eines Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis jedenfalls dann weiter wirken können, wenn er – indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt – überhaupt erst eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zur Entstehung bringt. Diese Frage war vom Bundessozialgericht im Jahre 2013 nicht beantwortet worden.

Das SG stützte die Auffassung der Klägerin und bestätigte, dass der Arzt (weiterhin) als Aufbaupraxis mit Wachstumsmöglichkeit geführt werden müsse.

Dies gelte auch für die Einbringung eines Vertragsarztsitzes in ein MVZ, wenn kein weiterer Arzt dort im gleichen Fachgebiet tätig ist.

Die von der Klägerin begehrte Fallzahlerhöhung ist daher von Seiten der KV zu gewähren und in den Quartalsbescheid einzustellen.

Trotz dieses Erfolges auf der einen steht auf der anderen Seite aber auch fest, dass eine BAG sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners „verjüngen“ und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre – oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend – behalten kann. Daher müssen sich BAG und Neueintretende darüber im Klaren sein, dass mit der „Fusion“ der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein kann, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, schon existent war und keine Aufbaupraxis mehr ist (vgl. BSG, Urt. v. 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr.2).

Neben der positiven Entscheidung des SG Marburg ist auch noch ein Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.02.2014 – L 7 KA 68/12 – zu erwähnen, nach dem einem MVZ innerhalb der ersten drei Jahre seines Bestehens ebenfalls die allgemeinen Wachstumsmöglichkeiten einer Anfänger-Aufbaupraxis zustehen.

Das Bundessozialgericht ist der Auffassung, dass Aufbau- und Jungpraxen grundsätzlich ein Wachstum zuzugestehen ist, welches sich insbesondere auf die Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten bezieht (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.2009 – B 6 KA 5/08 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 45). Aufbau- und Jungpraxen sind daher von Fallzahlzuwachsregelungen freizustellen (vgl. BSG, Urt. v. 03.02.2010 – B 6 KA 1/09 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 50). Der Zeitraum der Aufbauphase kann auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden, in dem ihnen die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2007 – B 6 KA 9/06 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 32). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVM durch dessen Vertragspartner bzw. in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KV.

Letztlich lautet die Antwort auf die Frage des Arztes oder des MVZ, ob denn Steigerungen möglich seien: „Es kommt darauf an“. Entscheidend sind die individuelle Ausgangslage und Zielvorstellung, die (im Bundesgebiet unterschiedlichen) Regelungen des HVM der KV sowie die Kenntnis über die sehr differenzierte Rechtsprechung.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Einzelfallprüfung ist vorrangig – Gericht hebt Bescheid des Beschwerdeausschusses auf

Mit Urteil vom 19.10.2016 – S 78 KA 191/15 (n. rkr.) hat das Sozialgericht Hannover entschieden, dass die Zufälligkeitsprüfung (i. S. des § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 2 SGB V) vorrangig im Rahmen der Einzelfallprüfung durchzuführen ist. Von dieser Vorgabe durften die Vertragspartner auch nicht durch Regelungen in der Prüfvereinbarung abweichen. Eine statistische Durchschnittsprüfung dürfe von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweise.

Unter den Juristen ist diese Auffassung umstritten. Die herrschende Meinung, der sich auch das Gericht angeschlossen hat, kommt mit überzeugenden Argumenten indes zu dem Ergebnis, dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung regelmäßig eine Einzelfallprüfung vorzunehmen ist, da der Gesetzgeber die Zufälligkeitsprüfung durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 mit dem Ziel geschaffen habe, die Nachteile einer ausschließlich an Durchschnittswerten orientierten Prüfung auszuschließen (BT Drucks 11/2237, Seite 196). Die Skepsis des Gesetzgebers gegenüber der statistischen Durchschnittsprüfung führte zudem im Jahre 2004 zu deren Streichung als Regelprüfmethode.

Unerheblich sei auch, dass der Gesetzgeber die Vertragspartner (in § 106 Abs. 2b, 3 SGB V) zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens ermächtigt habe. Denn von dieser Ermächtigung war die Wahl der Prüfmethode nach dem Gesetzeswortlauf nicht umfasst. Die vom Gesetzgeber aufgezählten Regelungsgegenstände lassen auch unter Berücksichtigung der gewählten offenen Formulierung („insbesondere“) keine erweiterte Auslegung zu.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses wurde diesen Anforderungen daher nicht gerecht, da sie den hier bestehenden Vorrang der Einzelfallprüfung nicht hinreichend beachtet und keine Begründung für einen Ausnahmefall geliefert habe.

Das Gericht hat im konkreten Fall auch keinerlei Anhaltspunkte dafür gefunden, dass eine Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig bzw. nicht durchführbar gewesen wäre. Es hat den Bescheid aufgehoben und den Ausschuss unter Kostentragung zur Neubescheidung verpflichtet.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Patientenwunsch rechtfertigt keine Fehlbehandlung

Als (Zahn)Arzt bei Behandlungen gegen medizinische Standards zu verstoßen ist auch nicht auf Grund eines Patientenwunsches gerechtfertigt. Ein gewünschtes behandlungsfehlerhaftes Vorgehen ist durch den (Zahn)Arzt abzulehnen, urteilte das Oberlandesgericht Hamm am 24.04.2016 (Az. 26 U 116/14).

Sollte ein Patient eine Behandlung verlangen, die gegen zahnmedizinische Standards verstößt, muss ein Arzt diese ablehnen. Eine Aufklärung über mögliche Risiken reicht nicht aus, um ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen zu rechtfertigen.

Im konkreten Fall wurde ein Zahnarzt von seiner Patientin wegen eines vermeintlichen Behandlungsfehlers verklagt. Die Patientin war in Behandlung, da sie mit einer von einem anderen Zahnarzt eingesetzten Krone unzufrieden war. Sie wünschte darüber hinaus eine Sanierung der Frontzähne. Der behandelnde Zahnarzt stellte zunächst eine craniomandibuläre Dysfunktion fest. Das durch den Zahnarzt vorgeschlagene Behandlungskonzept, zunächst mit einer Aufbissschiene zu therapieren und anschließend die Frontzähne zu sanieren, wurde von der Patientin abgelehnt. Sie bestand auf der vorrangigen Sanierung der Frontzähne.

In diesem Rahmen wurde die Bisshöhe falsch festgelegt, verbunden mit einer Kompression der Kiefergelenke. Die Klägerin verlangte aufgrund eines Behandlungsfehlers unter anderem 25.000 Euro Schmerzensgeld, den Ersatz von Haushaltsführungsschäden in Höhe von ca. 17.300 Euro, sowie die Rückzahlung des an den Beklagten gezahlten Zahnarzthonorars von ca. 3.750 Euro.

Nach Auffassung des OLG Hamm kann sich der Zahnarzt nicht darauf berufen, dass die Patientin die vorzeitige Behandlung der Frontzähne ausdrücklich verlangt habe. Da die Behandlung gegen den medizinischen Standard verstoße, hätte sie vom Zahnarzt abgelehnt werden müssen. Auch eine eingehende zahnärztliche Belehrung über die möglichen Behandlungsfolgen ändere nichts daran.

Zusammenfassend gilt: Vorsicht walten lassen bei Wunschbehandlungen.

kwm rechtsanwälte – Dr. Ralf Großbölting

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren