Anästhesisten mit kwm erfolgreich vor dem Bundessozialgericht – zu den Voraussetzungen einer „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ nach GOP 01100 EBM

Mit einer Entscheidung vom 15.07.2020 hat das Bundessozialgericht der Revision einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft von Anästhesisten gegen ein negatives Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (L 12 KA 93/17 vom 31.10.2018) stattgegeben.
Die Klägerin betreut ca. 16.000 Patienten im Jahr und hat sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert. Wegen statistisch auffälliger Tagesarbeitszeiten führte die beklagte KV Bayern eine Plausibilitätsprüfung durch, insbesondere zur sog Unzeitgebühr der GOP 01100 EBM-Ä und nahm Kürzungen i. H. v. ca. 33.000 Euro vor.
Das LSG war der Auffassung, dass „Unvorhergesehen“ im Sinne der Leistungslegende der GOP die Inanspruchnahme nur sei, wenn der Arzt nicht mit der Inanspruchnahme gerechnet habe. Hier seien die Ärzte der Klägerin zwar nicht in einer Sprechstunde in Anspruch genommen worden, weil die Klägerin eine solche nicht anbiete. Die Klägerin habe aber einen Bereitschaftsdienst organisiert und sowohl Patienten wie behandelnden Ärzten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben, unter der jederzeit einer ihrer Ärzte erreichbar ist. Die Inanspruchnahme sei unter diesen Umständen nicht wider Erwarten erfolgt.
Das sah das BSG anders und hob die Entscheidung auf. Die (auch regelhafte) Weitergabe einer Telefonnummer an Patienten für den Notfall sei nicht als organisierter Bereitschaftsdienst oder Notfallsprechstunde einzustufen. Auch aus Gründen der Qualitätssicherung sei dieses Verständnis geboten. Eine Abrechnung sei aber nur möglich, wenn der Patient den Anästhesisten kontaktiere, nicht, wenn der Operateur dies unternehme.
Im Gegenzug müsse der Arzt konkret in jedem Einzelfall dokumentieren, welcher Patient zu welchem Zeitpunkt mit welcher med. Fragestellung den Kontakt gesucht habe. Je auffälliger die Statistik zur Abrechnung (Plausibilität) desto höher seien die Anforderungen an die Güte der Dokumentation.
Die Anforderungen zur Dokumentation haben die klagenden Anästhesisten zwar ohne Weiteres erfüllt, nichtsdestotrotz wird sich das LSG Bayern mit dieser einzelfallbezogenen Frage noch beschäftigen müssen.

Wirtschaftlichkeitsprüfung für Vertragszahnärzte

Die nachträgliche Honorar-Prüfung von Seiten der KZV oder der Prüfgremien gehört zu den Aspekten der Berufsausübung, denen keine Zahnärztin und kein Zahnarzt gerne unterworfen ist.

Allein: Grundsätzlich vermieden werden können Prüfungen auf Grundlage der §§ 106 ff. SGB V nicht. Je nach Prüfverordnung der jeweiligen KZV kommen neben einer Durchschnittsprüfung auch Einzelfallprüfungen oder Prüfungen mit Hochrechnungen in Betracht.

Nichtsdestotrotz gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, sich zur Wehr zu setzen und jedenfalls die Höhe eines Regresses zu vermindern. Neben einem qualifizierten Vortrag, Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen kann auch die Richtigkeit der Vergleichsgruppe in Zweifel gezogen werden, mithin kann dargestellt werden, dass „Äpfel mit Birnen verglichen werden“.

Über eine vergleichbare Gestaltung hatte das Bundessozialgericht mit Urteil vom 13.05.2020 (Aktenzeichen: B 6 KA 2/19 R) zu entscheiden. Das BSG hat den Klägern Recht gegeben und den Beschwerdeausschuss verpflichtet, die Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft gehörten ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war, sowie weitere Zahnärzte (auch in Anstellung) an. Der Beschwerdeausschuss kürzte mehr als 2.000.000,00 Euro Honorar in drei Quartalen, incl. anzurechnender Degression und HVM-Einbehalte.

Von den Prüfgremien wurde eine statistische Vergleichsprüfung durchgeführt. Die vergleichenden Statistiken zeigten nach Auffassung der Prüfgremien zwar, dass ein erhöhter Anteil an chirurgischen Leistungen abgerechnet werde. Allerdings belegten die Statistiken und die verfahrensgegenständlichen Unterlagen auch, dass in hohem Maße allgemeinzahnärztliche Leistungen abgerechnet würden. Die beiden Vergleichsgruppen der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte mit und ohne Weiterbildung zum MKG-Chirurgen seien vorliegend für eine statistische Vergleichsprüfung geeignet.

Das sah das BSG anders. Die Prüfgremien durften, so urteilte das BSG, die Abrechnungen der Klägerin zwar grundsätzlich im Wege eines statistischen Kostenvergleichs beim Gesamtfallwert – aufgegliedert nach den einzelnen Leistungsbereichen des BemaZ – prüfen.

Dabei sei dem Beschwerdeausschuss (BA) allerdings bei der – grundsätzlich nicht zu beanstandenden – Bildung eines entsprechend der Besetzung der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gewichteten Vergleichswertes aus den Fallwerten von MKG-Chirurgen und Zahnärzten, der dann mit den Abrechnungswerten der Klägerin verglichen wurde, ein systematischer Fehler unterlaufen, der zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führte. Der beklagte BA hat zur Abbildung des MKG-Bereichs Fallwerte nicht allein von anderen MKG-Chirurgen, sondern auch von Praxen herangezogen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte tätig gewesen sind. Das könnte sich zum Nachteil der Kläger auswirken, weil die Abrechnungswerte von MKG-Chirurgen im Durchschnitt höher sind, als die der Allgemeinzahnärzte.

Diese Bildung der Vergleichsgruppe könne auch nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sog. Mischpraxen wie die der Kläger nur ganz selten vorkommen, so dass sich das auf den MKG-Fallwert – und den hieraus gebildeten gewichteten Vergleichswert – nicht auswirken könne.

Fazit:

Nunmehr liegt ein eine höchstrichterliche Entscheidung zur Bildung der Vergleichsgruppen bei fachübergreifenden BAG vor.

Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Rahmen der Verteidigung gegen einen Regress auch auf diese Thematik ein Augenmerk zu legen.

Endlich: Schutzschirm(chen) für Zahnärzte?

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat nunmehr – wie angekündigt – zum Schutz der Versorgungsstrukturen im Bereich der zahnärztlichen Versorgung eine Verordnung erlassen, die sog. „SARS-CoV-2-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung“. Für Krankenhäuser und Vertragsärzte, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie im Bereich der Pflege wurden mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27. März 2020 bereits Vorkehrungen zum Ausgleich von Einnahmeausfällen beschlossen.

Der Ausganspunkt:

Zur Sicherung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Praxen in den Bereichen der vertragszahnärztlichen Versorgung werden die Zahlungen, die die Krankenkassen zur Versorgung ihrer Versicherten leisten, in angemessener Höhe fortgeführt. Dazu erfolgt eine prozentuale Anknüpfung an die von den Krankenkassen im Jahr 2019 gezahlten Vergütungen, abzüglich einer mit Blick auf die (unterstellt) verminderte Leitungsmenge pauschalen Absenkung von 10 %. 

Im vertragszahnärztlichen Bereich gilt für die von den Krankenkassen an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu entrichtenden Gesamtvergütungen überwiegend das Prinzip der Einzelleistungsvergütung. In der Folge führt ein deutlicher Rückgang der von den Versicherten in Anspruch genommenen Leistungsmenge dazu, dass sich die Gesamtvergütung in entsprechendem Umfang reduziert. Vergleichbares gilt für Gesamtvergütungen, die auf Grundlage von Fallpauschalen oder von Pauschalen für behandelte Patientinnen und Patienten abgerechnet werden. 

Das Ziel:

Um die infolge der SARS-CoV-2-Epidemie stattfindenden Umsatzrückgänge in den Zahnarztpraxen zu begrenzen und zu erwartende Liquiditätsengpässe zu überbrücken, werden 

  • die für 2020 von den Krankenkassen an die KZV´ en zu leistenden Gesamtvergütungen auf 90 Prozent der in 2019 erfolgten Zahlungen festgeschrieben und 
  • die in Anspruch genommene Einzelleistungen weiterhin mit den für 2020 vereinbarten Punktwerten vergütet. 

Die Besonderheit:

Jede KZV hat bis zum 02.06.2020 Zeit, um gegenüber den Krankenkassen mitzuteilen, ob man dieser Regelung zustimme oder nicht. Mithin wurde ein Wahlrecht zugestanden. Entscheidend ist letztlich, ob die Zahnarztpraxen der jeweiligen Vertragsregionen gleichermaßen von Liquiditätsengpässen betroffen sind oder nicht. Bei Annahme der Regelung ist der Honorarverteilungsmaßstab anzupassen.

Jeder KZV wird also zu antizipieren haben, ob sich im Jahre 2020 gegenüber dem Niveau aus 2019 (minus 10 %) eine Überzahlung ergeben könnte, der keine vertragszahnärztlich erbrachten Leistungen gegenüberstehen. Entscheidend dürfte auch sein, welche Art von Gesamtvergütungsverträgen die jeweilige KZV abgeschlossen hat (Ausschöpfungsvertrag, Kopfpauschale, etc.).

Die Einschränkungen:

Das BMG geht davon aus, dass im vertragszahnärztlichen Bereich (nicht aber bei der Heilmittelversorgung und den Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen) die Inanspruchnahme von Leistungen vielfach nur aufgeschoben wird. Daher seien Nachholeffekte, insbesondere beim Zahnersatz, zu erwarten. Gleichzeitig gebe es aber auch Leistungen, die innerhalb eines Kalenderjahres oder Kalenderhalbjahres nur einmal in Anspruch genommen und deshalb nicht nachgeholt werden können.

Anders als im Entwurf der Rechtsverordnung vorgesehen, muss die KZV (und damit alle Zahnärzte) die Überzahlung (die Differenz zwischen 90 % der Vergütung aus 2019 und der tatsächlich erbrachten Leistungsmenge in 2020) in den Jahren 2021 und 2022 vollständig zurückzahlen.

Ergebnis für den einzelnen Zahnarzt:

Die Folgen für den Zahnarzt sind nicht absehbar. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die den Ausgleichsmechanismus in Anspruch nehmen, müssen im Benehmen mit den Krankenkassen Anpassungen am Honorarverteilungsmaßstab vornehmen. Ziel muss dort eine transparente Verteilung der für das Jahr 2020 gezahlten Gesamtvergütung sein. Ggf. wird es für stärker von Liquiditätsengpässen betroffene Praxen Härtefallanträge geben, um diesen Gegenüber höhere Zahlungen vornehmen zu können.

Am Ende bleibt festzuhalten: 

  • Der Rettungsschirm ist nur ein Kredit; immerhin ohne Zinsen, dafür mit Spekulationspotential für die KZV und deren Vertreterversammlung.
  • Derjenige Zahnarzt, der wenige Leistungen erbracht hat, wird – weder zu Lasten der Kassen und wohl auch nicht zu Lasten seiner Kollegen im KZV-Bereich – einen finanziellen Ausgleich erhalten. Lediglich Liquiditätsengpässe können überwunden werden.

Das BMG hat zwar angekündigt, bis zum 15.10. die Auswirkungen der Regelungen zu prüfen, allzu viel wird davon aber nicht zu erwarten sein.

Coronakrise – Rettungspaket für (Zahn)ärzte?

Mit Hochdruck arbeiten alle Beteiligten, insbesondere auch im Gesundheitssystem, daran, die Folgen der aktuellen Pandemie medizinisch auf ein Minimum zu reduzieren.

Gleichzeitig sind die wirtschaftlichen Folgen der Maßnahmen bereits evident.

Von staatlichen Verboten, nicht zwingend notwendige ambulante Operationen durchzuführen über die – diskutierte – Zwangsrekrutierung von Ärzten oder die (bereits geplante) Beschlagnahmung von Beatmungsgeräten bis hin zu einer Vielzahl von Praxen ohne oder mit wenigen Patienten: Vieles ist in Bewegung.

Neben den möglichen „bewährten“ Instrumenten des Kurzarbeitergelds oder der Entschädigungsregelungen des Infektionsschutzgesetzes arbeitet der Gesetzgeber derzeit an einem „Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen“ (Stand 21.03.2020).

Neben Regelungen für die Bereiche Krankenhaus und Pflege finden sich auch Änderungen im Vertragsarztrecht. Folgende Kernaussagen lassen sich festhalten:

  • Für Zahnärzte sind bisher keinerlei Regelungen vorgesehen.
  • Mindert sich das Gesamthonorar eines vertragsärztlichen Leistungserbringers um mehr als 10 Prozent (im Vergleich zum Vorjahresquartal) und ist diese durch „Corona“ begründet, kann die KV eine befristete Ausgleichszahlung leisten. Die Ausgleichszahlung aber ist beschränkt auf Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden und zu mindern um andere Ersatzleistungen. Die Krankenkassen sind gegenüber der KV erstattungspflichtig.
  • Im HVM der KV müssen „zeitnah geeignete Regelungen“ getroffen werden, wenn sich aufgrund der Pandemie/Epidemie die „Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang“ vermindert.
  • Krankenkassen müssen den Kassenärztlichen Vereinigungen diejenigen zusätzlichen Kosten erstatten haben, die zur Finanzierung der außerordentlichen Maßnahmen erforderlich sind, um die vertragsärztliche Versorgung während des Bestehens der epidemischen Notlage in der gebotenen Weise sicherzustellen.

Ohne Einschränkung lässt sich festhalten:

Die derzeitigen Planungen zum heutigen Stand helfen den (Zahn)Ärzten kurzfristig allenfalls bedingt. Die neuen Regelungen zeigen aber, dass der Gesetzgeber bestrebt ist, über Anpassungen der Honorarverteilungsmaßstäbe die meisten Formen von Fallzahlrückgängen zu kompensieren.

Es ist momentan zu empfehlen, sich akut auf maßgeschneiderte Lösungen, die bereits jetzt offenstehen, zu konzentrieren. Wir beraten Sie bei Bedarf gerne individuell.

Konkurrenzschutzklauseln – Pleiten, Pech und Pannen

Die Konkurrenz- oder Wettbewerbsklauseln in Verträgen haben herausragende Bedeutung.

In der Regel kann und soll erreicht werden, unliebsame Wettbewerber (z.B. ehemalige Angestellte oder Praxispartner) möglichst weitgehend zeitlich und räumlich außen vor zu halten, um die eigene Praxis vor Konkurrenz zu schützen. Dies gilt nicht nur für Arbeitsverträge, sondern auch im Rahmen von Gesellschafts- oder Kaufverträgen.

1. Der aktuelle Fall

Das Kammergericht Berlin hatte sich in einer Entscheidung vom 19.08.2019 mit einer entsprechenden Klausel, allerdings in einem „Miet- und Kooperationsvertrag“ zu beschäftigen.

Der Vermieter, auch Betreiber eines Ärztehauses und „Verpächter“ von Arztpraxen, wollte es dem betroffenen Arzt nach der Kündigung des Vertrages durch den Arzt verbieten lassen, sich im Umkreis von 3 km niederzulassen. Er berief sich auf eine Klausel, die dem Mieter bzw. Kooperationspartner nach Ende des Vertrages in einem Zeitraum von 2 Jahren in einem Umkreis von 3 km unter anderem „das Anbieten der ambulanten Patientenversorgung, den Erwerb oder Betrieb von Einrichtungen der ambulanten Patientenversorgung sowie die Beteiligung von solchen Einrichtungen als Mitunternehmer“ verbot. Zudem sollte der Arzt in solchen Einrichtungen weder als Geschäftsführer noch als Berater tätig sein dürfen.

2. Der rechtliche Rahmen

Die Rechtswirksamkeit einer Wettbewerbsklausel wird von der Rechtsprechung stets im Wege einer Interessenabwägung beurteilt. Das schutzwürdige Interesse des Berechtigten an der ungestörten Nutzung des erworbenen Goodwills ist dem durch Art. 12 Abs. 1 GG garantierten Grundrecht der Berufsfreiheit des Verpflichteten gegenüberzustellen. Das Interesse des Berechtigten an dem Schutz vor Wettbewerb überwiegt nur dann, wenn es in örtlichem, zeitlichem und räumlichem Umfang als angemessen zu beurteilen ist. Der vereinbarte Konkurrenzschutz darf sich mithin nicht als ein dauerhaftes Berufsverbot zu Lasten des Verpflichteten auswirken. Die Grenzen des zeitlich, räumlich und sachlich Angemessenen können nicht abstrakt bestimmt werden, sondern sind stets anhand der Umstände des Einzelfalls zu beurteilen.

Zu beachten ist ferner, dass eine geltungserhaltende Reduktion der vereinbarten Grenzen, d. h. eine richterliche Anpassung der Konkurrenzschutzklausel auf das zulässige Maß nur im Hinblick auf die zeitliche Komponente vorgenommen wird. Wird dagegen die räumliche oder die inhaltliche Komponente zu weit erstreckt, so führt dieses zur Nichtigkeit der Wettbewerbsklausel.

Eine solche Nichtigkeit stellte auch das Kammergericht Berlin in seiner Entscheidung fest und bestätigte damit das Landgericht im erstinstanzlichen Urteil.

Festhalten lässt sich: Bei der Gestaltung von Konkurrenzschutzklauseln ist größte Vorsicht geboten. Der vorliegend betroffene Arzt darf sich allerdings freuen, dass der „Verpächter“ in seinen vertraglichen Formulierungen unvorsichtig gewesen ist. Nicht zuletzt hat sich der Arzt aber auch getraut, dem Treiben des „Verpächters“ etwas entgegenzusetzen.

3. Die Entscheidung

Jameda & Co. – einmal anders

Die Rechtsprechung zu Arzt- und Zahnarztbewertungsplattformen ist vielfältig. Des Öfteren haben wir uns bereits damit beschäftigt. Üblicherweise verlangen Betroffene die Löschung einzelner (negativer) Bewertungen oder das ganzen Profils.

Anders bei dem Fall, den das Landgericht München (Urteil vom 16.04.2019 – 33 O 6880/18) zu entscheiden hatte.

Um was ging es?

Der Kläger wollte erreichen, dass die – überwiegend – guten Bewertungen, welche die Plattform begründungslos gelöscht hatte, wieder veröffentlicht werden.

Der Kläger ist Zahnarzt und auf die Behandlung von CMD spezialisiert. Bis zum 28.12.2017 hatte der klagende Zahnarzt auf dem Portal der Beklagten insgesamt 68 Bewertungen und eine Gesamtnote von 1,5 erhalten. Einen Tag nach der Kündigung seines „Premiumpaket Gold“ löschte die Plattform – ohne Ankündigung und Begründung sowie ohne dem Zahnarzt Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben – zehn zugunsten des Zahnarztes abgegebene (überwiegend positive, aber auch einzelne negative) Bewertungen der Arbeit des Zahnarztes aus ihrem Portal. Diese Bewertungen waren bis zu zwei Jahre alt. Nach Meinung des Zahnarztes sah sich die Plattform dem begründeten Verdacht der Willkür ausgesetzt.

Durften die (positiven) Bewertungen gelöscht werden?

Das Gericht wies die Klage ab und gab damit der Bewertungsplattform Recht.

Wie so häufig kam es auch in der vorliegenden Konstellation auf das „Kleingedruckte“ und auf die Frage der Beweislast an.

Der Vertrag mit Jameda

Gegenstand des Vertrags „Premiumpaket“ war ausdrücklich nur die Ausgestaltung des Profils des Zahnarztes auf dem Bewertungsportal der Beklagten, nicht aber die von Dritten im Hinblick auf den Zahnarzt abgegebenen Bewertungen. Die Bewertungsplattform habe, so das Gericht, mit dem Kleingedruckten klar zu verstehen gegeben, dass die Buchung eines Premiumpakets keinerlei Auswirkungen auf den Umgang mit den Bewertungen habe. Der Umgang mit den Bewertungen Dritter wurde daher – der von der Beklagten angestrebten Neutralität ihres Bewertungsportals Rechnung tragend – explizit aus dem Vertragsverhältnis „Premiumpaket Gold“ ausgeklammert. Einen Anspruch auf eine Veröffentlichung sei daraus nicht abzuleiten.

Sonstige Rechtsverletzungen, Beweislast

Auch aus anderen Rechtsgründen (z.B. das „Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb“ als sonstiges Recht im Sinne des § 823 Abs. 1 BGB) war aus Sicht des Gerichts kein Anspruch auf die (Wieder-)Veröffentlichung abzuleiten.

Der unbestreitbar bestehende zeitliche Zusammenhang zwischen der Kündigung des „Premiumpakets Gold“ durch den Zahnarzt und den Löschungen der Bewertungen allein reiche zum Beleg eines Verstoßes nicht.

Zum einen wurden auch schon vor der Kündigung ab und zu einige positive Bewertungen des Klägers aufgrund eines negativ verlaufenden Prüfverfahrens seitens der Plattform gelöscht. Zum anderen teilte der Zahnarzt selbst mit, dass er bereits seit Herbst 2017 den Verdacht gehegt habe, dass die Beklagte gelegentlich Bewertungen verändere oder lösche, ohne dies mitzuteilen. Einen etwaig bestehenden ersten Anschein, dass die Löschung der Bewertungen eine Reaktion auf die Vertragskündigung des Klägers sein könnte, wurde also durch den Zahnarzt selbst beseitigt.

Es sei (je)der Plattform zudem zuzugestehen, Bewertungen, deren Validität nicht feststeht, im Zweifel zu löschen, vorausgesetzt, die Löschung erfolgt nicht willkürlich, als Sanktion für eine Vertragskündigung des bewerteten Arztes oder zum Zwecke einer ungerechtfertigten Bevorzugung von dessen Mitbewerbern. Letztlich bestünden – im speziellen Fall – keine belastbaren Anhaltspunkte dafür, dass die Löschung der Bewertungen nicht ausschließlich der Qualitätswahrung dienen würden, sondern vielmehr den Zahnarzt sanktionieren sollten. Einen gegenteiligen Beweis konnte der Zahnarzt nicht führen.

Passend zur Urlaubszeit: Zahnärztliche Behandlung im (EU-)Ausland?

Immer wieder Ärger mit der Krankenkasse – oder: Gelten HKP von deutschen Zahnärzten auch in Polen?

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 14.5.2019 (Aktenzeichen L 4 KR 169/17) die Klage eines Patienten abgewiesen, der von seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von Gesamtkosten von 4.986,85 Euro einforderte.

Darum ging es:

Die Klägerin beantragte die Übernahme der Kosten, dies sich aus dem HKP eines Zahnarztes in Deutschland ergaben (ca. 5.000 Euro). Die Kasse bewilligte daraufhin die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss (ca. 3.500 Euro).

Die Klägerin ließ die Behandlung sodann in Polen durchführen und beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung der Kosten (laut Rechnung ca. 3.200 Euro).

Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des MDK ein, der zu dem Ergebnis kam, dass die am Unterkiefer durchgeführten Arbeiten nicht mängelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien.

Unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses wurde ein Erstattungsbetrag abzüglich des Abschlages für Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung (40,- Euro) von 1.669,40 Euro für die Versorgung im Oberkiefer übernommen. Die Versorgung im Unterkiefer könne nicht bezuschusst werden, da sie nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und meinte, dass die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt. Die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie. Zudem sei erst durch die später (nach der Behandlung) eingetretene Schwangerschaft das Zahnfleisch parodontal derartig geschädigt worden, wie es der MDK – im Nachhinein – festgestellt habe.

Die Begründung des Gerichts:

Während das Sozialgericht die Kasse noch zur Gesamtzahlung verpflichtete, sah das Landessozialgericht das anders. Auf die Frage, ob ein Mangel vorlag oder nicht, kam es nicht mehr an. Es lehnt jeden Anspruch ab, dies aus folgenden Gründen.

  • In Deutschland gesetzlich Krankenversicherte können zwar auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte.
  • Unberührt davon blieben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V.
  • Da ein HKP der in Polen aufgesuchten Zahnärztin nicht vorgelegt wurde und deren Rechnung keine einem Heil- und Kostenplan vergleichbare Unterlage darstelle, liege bereits aus diesem Grund ein Anspruchsausschluss vor.
  • Eine Anknüpfung an den genehmigten HKP des deutschen Zahnarztes sei nicht möglich und im streitigen Fall auch unzureichend, da durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des deutschen Zahnarztes auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen habe.
  • Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren sei insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten.

Bewerbungen von MVZ auf Arztsitze

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 15.05.2019 eine wegweisende Entscheidung getroffen (B 6 KA 5/18 R).

Streitig war nach Mitteilung des BSG, ob die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Vergabe eines Vertragsarztsitzes, der nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen in einem bislang für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereich zusätzlich besetzt werden konnte, auch die Bewerbung eines Medizinischen Versorgungszentrums berücksichtigen mussten, welche keine Angaben zu dem anzustellenden Arzt, sondern lediglich die Beschreibung der beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots dieses MVZ enthielt (sog Konzeptbewerbung).

Das BSG teilte zwar nicht die Ansicht der Vorinstanzen, dass die Regelung zu „Konzeptbewerbungen“ im Nachbesetzungsverfahren (nach § 103 Abs. 4 Satz 5 Nr. 9 SGB V) bei Auswahlentscheidungen über die Besetzung eines nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen zusätzlich zur Verfügung stehenden Vertragsarztsitzes generell nicht anwendbar sei. Die Unterschiede zwischen Nachbesetzungen einerseits und der Besetzung von zusätzlichen Vertragsarztsitzen nach partieller Entsperrung andererseits stünden einer entsprechenden Anwendung der Vorschrift auch in den zuletzt genannten Zulassungsverfahren nicht entgegen.

Das Ergebnis entsprach trotzdem dem Urteil des Landessozialgerichts, welches die Klage abgewiesen hatte.

Das BSG führt insoweit aus:

„Allerdings können derzeit in beiden Konstellationen nur Bewerbungen von Medizinischen Versorgungszentren oder Vertragsärzten berücksichtigt werden, in denen neben dem geplanten Versorgungskonzept konkret der Arzt benannt wird, der auf dem Vertragsarztsitz tätig werden soll. Zwar wollte der Gesetzgeber für MVZ und Vertragsärzte die Möglichkeit eröffnen, sich auch ohne Benennung eines Arztes nur mit einem Versorgungskonzept um einen zu vergebenden Vertragsarztsitz bewerben zu können. Auf der Grundlage der derzeit geltenden Vorschriften sind die Zulassungsgremien jedoch noch nicht in der Lage, dies umzusetzen. Hierfür bedarf es zusätzlicher Regelungen, die bisher noch fehlen.

Mit der Auswahlentscheidung zugunsten einer Konzeptbewerbung würde eine bislang weder im SGB V noch in der Ärzte-ZV auch nur ansatzweise konturierte Sonderform einer „arztlosen Anstellungsgenehmigung“ geschaffen. Diese müsste später in einem weiteren Verfahren mit einer Anstellungsgenehmigung für einen bestimmten Arzt ausgefüllt werden, wobei die Zulassungsgremien prüfen müssten, ob der anzustellende Arzt nach seiner persönlichen Befähigung in der Lage ist, den besonderen Versorgungsauftrag umzusetzen, mit dem sich das MVZ erfolgreich um den Sitz beworben hat. Andere Bewerber um den freien Sitz müssen es unter bestimmten Voraussetzungen hinnehmen, dass ein geringer qualifizierter Arzt auf dem zu vergebenden Sitz tätig wird, wenn das im Rahmen eines vorzugswürdigen Versorgungskonzepts erfolgt.

Dann muss aber auch sichergestellt werden, dass das MVZ dieses Konzept zeitnah umsetzt. Das erfordert u.a. Regelungen zu den Anforderungen an Anstellungsgenehmigungen in Ausfüllung eines Versorgungskonzepts sowie Bestimmungen zum weiteren Bestand oder Fortfall des Sitzes, falls das Konzept nicht mehr verfolgt wird oder nicht realisiert werden kann, und schließlich auch Regelungen zur Beteiligung der im Auswahlverfahren unterlegenen Bewerber an den nachfolgenden Verfahrensschritten.

Die Ausgestaltung einer solch komplexen, z. T. grundrechtlich determinierten Rechtslage kann nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen; sie muss aus kompetenziellen Gründen unter Beachtung der Gewaltenteilung durch den Gesetzgeber bzw. den Normgeber der Ärzte-ZV vorgenommen werden. Die Grundrechte der Träger von MVZ aus Art 12 Abs. 1 GG werden dadurch nicht verletzt.“

Jedes MVZ muss sich vor diesem Hintergrund noch besser überlagen, wie es um das „Rennen“ um Arztsitze einsteigt. Eine proaktive Gestaltung ist angezeigt.

Und weiter geht es: Der Vorbereitungsassistent und das zahnärztliche MVZ

Auch das Sozialgericht München (Entscheidung vom 06.03.2019 – S 38 KA 5009/19 ER) hat sich mit der Frage beschäftigen müssen, ob und in welchem Umfang ein MVZ einen Anspruch gegenüber der KVZ hat, einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.

Die aktuelle Situation war insoweit besonders, als dass ein MVZ in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts die Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten begehrte.

Schon seit einiger Zeit beschäftigt sich die Rechtsprechung mit diesem Thema, wie wir berichteten.

Das Gericht in München führt aus:

Auch ein vertragszahnärztlich zugelassenes MVZ besitzt einen Anspruch auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin nach § 32 Abs. 2 S. 1 ZÄ-ZV i. V. m. § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV und zwar unabhängig davon, welchen Status die in ihm tätigen Zahnärzte (eigene Zulassung und/oder angestellte Zahnärzte) besitzen. Einem MVZ, in dem nur angestellte Zahnärzte tätig sind, kann seine Ausbildereignung nicht abgesprochen werden.“

Die Entscheidung reiht sich in eine Vielzahl von Urteilen ein, die den antragsstellenden MVZ Recht geben. Wie das Bundessozialgericht sich positioniert, wird abzuwarten sein. Hier ist eine Sprungrevision anhängig.

Nichtsdestotrotz sollten MVZ sich nicht vorschnell mit der Auskunft von Seiten der KZV begnügen, dass eine solche Genehmigung nicht erteilt werde. Im entschiedenen Fall hatte das MVZ sogar vor der (aus Sicht des MVZ zeitlich verzögerten) Entscheidung der Widerspruchsstelle das Gericht angerufen. Auch das hinderte das Gericht nicht daran, eine positive Aussage zu treffen.

Entweder – Oder: Zur Parallelität von haus- und fachärztlicher Tätigkeit

Das Bundessozialgericht hat am 13.02.2019 (B 6 KA 62/17 R) festgestellt, dass eine gleichzeitige Anstellung auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle nicht möglich ist.

Das sei mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

Das Sozialgericht Hamburg hatte dies noch anders gesehen und geurteilt, dass aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche kein gesetzliches Verbot folge, eine Ärztin/einen Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne Weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.

Diese Entscheidung wurde nun aufgehoben, die Zulassungsgremien haben die seinerzeitigen Anträge des MVZ mithin zu Recht abgelehnt.