Passend zur Urlaubszeit: Zahnärztliche Behandlung im (EU-)Ausland?

Immer wieder Ärger mit der Krankenkasse – oder: Gelten HKP von deutschen Zahnärzten auch in Polen?

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 14.5.2019 (Aktenzeichen L 4 KR 169/17) die Klage eines Patienten abgewiesen, der von seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von Gesamtkosten von 4.986,85 Euro einforderte.

Darum ging es:

Die Klägerin beantragte die Übernahme der Kosten, dies sich aus dem HKP eines Zahnarztes in Deutschland ergaben (ca. 5.000 Euro). Die Kasse bewilligte daraufhin die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss (ca. 3.500 Euro).

Die Klägerin ließ die Behandlung sodann in Polen durchführen und beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung der Kosten (laut Rechnung ca. 3.200 Euro).

Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des MDK ein, der zu dem Ergebnis kam, dass die am Unterkiefer durchgeführten Arbeiten nicht mängelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien.

Unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses wurde ein Erstattungsbetrag abzüglich des Abschlages für Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung (40,- Euro) von 1.669,40 Euro für die Versorgung im Oberkiefer übernommen. Die Versorgung im Unterkiefer könne nicht bezuschusst werden, da sie nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und meinte, dass die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt. Die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie. Zudem sei erst durch die später (nach der Behandlung) eingetretene Schwangerschaft das Zahnfleisch parodontal derartig geschädigt worden, wie es der MDK – im Nachhinein – festgestellt habe.

Die Begründung des Gerichts:

Während das Sozialgericht die Kasse noch zur Gesamtzahlung verpflichtete, sah das Landessozialgericht das anders. Auf die Frage, ob ein Mangel vorlag oder nicht, kam es nicht mehr an. Es lehnt jeden Anspruch ab, dies aus folgenden Gründen.

  • In Deutschland gesetzlich Krankenversicherte können zwar auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte.
  • Unberührt davon blieben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V.
  • Da ein HKP der in Polen aufgesuchten Zahnärztin nicht vorgelegt wurde und deren Rechnung keine einem Heil- und Kostenplan vergleichbare Unterlage darstelle, liege bereits aus diesem Grund ein Anspruchsausschluss vor.
  • Eine Anknüpfung an den genehmigten HKP des deutschen Zahnarztes sei nicht möglich und im streitigen Fall auch unzureichend, da durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des deutschen Zahnarztes auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen habe.
  • Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren sei insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Bewerbungen von MVZ auf Arztsitze

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 15.05.2019 eine wegweisende Entscheidung getroffen (B 6 KA 5/18 R).

Streitig war nach Mitteilung des BSG, ob die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Vergabe eines Vertragsarztsitzes, der nach partieller Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen in einem bislang für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereich zusätzlich besetzt werden konnte, auch die Bewerbung eines Medizinischen Versorgungszentrums berücksichtigen mussten, welche keine Angaben zu dem anzustellenden Arzt, sondern lediglich die Beschreibung der beabsichtigten Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots dieses MVZ enthielt (sog Konzeptbewerbung).

Das BSG teilte zwar nicht die Ansicht der Vorinstanzen, dass die Regelung zu „Konzeptbewerbungen“ im Nachbesetzungsverfahren (nach § 103 Abs. 4 Satz 5 Nr. 9 SGB V) bei Auswahlentscheidungen über die Besetzung eines nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen zusätzlich zur Verfügung stehenden Vertragsarztsitzes generell nicht anwendbar sei. Die Unterschiede zwischen Nachbesetzungen einerseits und der Besetzung von zusätzlichen Vertragsarztsitzen nach partieller Entsperrung andererseits stünden einer entsprechenden Anwendung der Vorschrift auch in den zuletzt genannten Zulassungsverfahren nicht entgegen.

Das Ergebnis entsprach trotzdem dem Urteil des Landessozialgerichts, welches die Klage abgewiesen hatte.

Das BSG führt insoweit aus:

„Allerdings können derzeit in beiden Konstellationen nur Bewerbungen von Medizinischen Versorgungszentren oder Vertragsärzten berücksichtigt werden, in denen neben dem geplanten Versorgungskonzept konkret der Arzt benannt wird, der auf dem Vertragsarztsitz tätig werden soll. Zwar wollte der Gesetzgeber für MVZ und Vertragsärzte die Möglichkeit eröffnen, sich auch ohne Benennung eines Arztes nur mit einem Versorgungskonzept um einen zu vergebenden Vertragsarztsitz bewerben zu können. Auf der Grundlage der derzeit geltenden Vorschriften sind die Zulassungsgremien jedoch noch nicht in der Lage, dies umzusetzen. Hierfür bedarf es zusätzlicher Regelungen, die bisher noch fehlen.

Mit der Auswahlentscheidung zugunsten einer Konzeptbewerbung würde eine bislang weder im SGB V noch in der Ärzte-ZV auch nur ansatzweise konturierte Sonderform einer „arztlosen Anstellungsgenehmigung“ geschaffen. Diese müsste später in einem weiteren Verfahren mit einer Anstellungsgenehmigung für einen bestimmten Arzt ausgefüllt werden, wobei die Zulassungsgremien prüfen müssten, ob der anzustellende Arzt nach seiner persönlichen Befähigung in der Lage ist, den besonderen Versorgungsauftrag umzusetzen, mit dem sich das MVZ erfolgreich um den Sitz beworben hat. Andere Bewerber um den freien Sitz müssen es unter bestimmten Voraussetzungen hinnehmen, dass ein geringer qualifizierter Arzt auf dem zu vergebenden Sitz tätig wird, wenn das im Rahmen eines vorzugswürdigen Versorgungskonzepts erfolgt.

Dann muss aber auch sichergestellt werden, dass das MVZ dieses Konzept zeitnah umsetzt. Das erfordert u.a. Regelungen zu den Anforderungen an Anstellungsgenehmigungen in Ausfüllung eines Versorgungskonzepts sowie Bestimmungen zum weiteren Bestand oder Fortfall des Sitzes, falls das Konzept nicht mehr verfolgt wird oder nicht realisiert werden kann, und schließlich auch Regelungen zur Beteiligung der im Auswahlverfahren unterlegenen Bewerber an den nachfolgenden Verfahrensschritten.

Die Ausgestaltung einer solch komplexen, z. T. grundrechtlich determinierten Rechtslage kann nicht durch die höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen; sie muss aus kompetenziellen Gründen unter Beachtung der Gewaltenteilung durch den Gesetzgeber bzw. den Normgeber der Ärzte-ZV vorgenommen werden. Die Grundrechte der Träger von MVZ aus Art 12 Abs. 1 GG werden dadurch nicht verletzt.“

Jedes MVZ muss sich vor diesem Hintergrund noch besser überlagen, wie es um das „Rennen“ um Arztsitze einsteigt. Eine proaktive Gestaltung ist angezeigt.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Und weiter geht es: Der Vorbereitungsassistent und das zahnärztliche MVZ

Auch das Sozialgericht München (Entscheidung vom 06.03.2019 – S 38 KA 5009/19 ER) hat sich mit der Frage beschäftigen müssen, ob und in welchem Umfang ein MVZ einen Anspruch gegenüber der KVZ hat, einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.

Die aktuelle Situation war insoweit besonders, als dass ein MVZ in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts die Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten begehrte.

Schon seit einiger Zeit beschäftigt sich die Rechtsprechung mit diesem Thema, wie wir berichteten.

Das Gericht in München führt aus:

Auch ein vertragszahnärztlich zugelassenes MVZ besitzt einen Anspruch auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin nach § 32 Abs. 2 S. 1 ZÄ-ZV i. V. m. § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV und zwar unabhängig davon, welchen Status die in ihm tätigen Zahnärzte (eigene Zulassung und/oder angestellte Zahnärzte) besitzen. Einem MVZ, in dem nur angestellte Zahnärzte tätig sind, kann seine Ausbildereignung nicht abgesprochen werden.“

Die Entscheidung reiht sich in eine Vielzahl von Urteilen ein, die den antragsstellenden MVZ Recht geben. Wie das Bundessozialgericht sich positioniert, wird abzuwarten sein. Hier ist eine Sprungrevision anhängig.

Nichtsdestotrotz sollten MVZ sich nicht vorschnell mit der Auskunft von Seiten der KZV begnügen, dass eine solche Genehmigung nicht erteilt werde. Im entschiedenen Fall hatte das MVZ sogar vor der (aus Sicht des MVZ zeitlich verzögerten) Entscheidung der Widerspruchsstelle das Gericht angerufen. Auch das hinderte das Gericht nicht daran, eine positive Aussage zu treffen.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Entweder – Oder: Zur Parallelität von haus- und fachärztlicher Tätigkeit

Das Bundessozialgericht hat am 13.02.2019 (B 6 KA 62/17 R) festgestellt, dass eine gleichzeitige Anstellung auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle nicht möglich ist.

Das sei mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

Das Sozialgericht Hamburg hatte dies noch anders gesehen und geurteilt, dass aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche kein gesetzliches Verbot folge, eine Ärztin/einen Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne Weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.

Diese Entscheidung wurde nun aufgehoben, die Zulassungsgremien haben die seinerzeitigen Anträge des MVZ mithin zu Recht abgelehnt.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Sprechstundenbedarf (Kontrastmittel) und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Sozialgericht Kiel hat mit Entscheidung vom 06.02.2019 einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Recht gegeben und zwei Regress-Bescheide des Beschwerdeausschusses über mehr als 150.000,00 Euro ersatzlos aufgeboben.

Um was ging es?

Gegenstand des Verfahrens war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung für die Abforderung von Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf (SSB).

Das Gericht führte aus, dass eine von den beklagten Prüfgremien so vorgenommene Prüfung ganz grundsätzlich nicht möglich sei, da kein repräsentativer Vergleichsmaßstab im Sinne eines Fallwertes oder eines wirtschaftlichen durchschnittlichen Verbrauchs in ml pro Versichertem bestimmbar ist.

Die klagende BAG hatte in zwei Jahren SSB i. H. v. ca. 2,4 Mio. Euro abgefordert, was bei ca. 70.000 Fällen einen Fallwert von ca. 33 Euro mit sich brachte. Der Fallwert der Fachgruppe hingegen lag lediglich bei ca. 15 Euro.

Die Prüfungsgremien berücksichtigen zwar einige Praxisbesonderheiten (Mehraufwand für MRT und CT entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen), nahmen aber im Übrigen eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt zuzüglich 60 % vor.

Die Begründung des Gerichts

Das Gericht wies darauf hin, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abforderung von Sprechstundenbedarf nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung bei einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft einer besonderen intellektuellen Betrachtung bedarf. Insbesondere erweise sich aber die schematische Vorgehensweise als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig.

Die ureigenste Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht, dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht, dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer Fachrichtung angehörten.

Ebenso wirkt es sich auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B. Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen hätten, wenn sie allein tätig wären.

Wenn bereits eine solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB homogen.

Wenn diese Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist. Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte Fallwert nicht repräsentativ.

Methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär war zusätzlich auch, dass der beklagte Beschwerdeausschuss nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel – nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen.

Es sei zur Überzeugung des Gerichts jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel.

Auch die Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.

Überdies können nicht nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel mit derselben Molarität verwenden (was jedenfalls seinerzeit nicht der Fall war).

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Zahnärztliche MVZ und die Zahl der Vorbereitungsassistenten

Regelmäßig berichten wir über die unterschiedliche Handhabung der KZVen in Deutschland zu Frage der Zahl der möglichen Vorbereitungsassistenten in zMVZ (als GbR oder GmbH). Die Richtlinien der KZVen sind – in der Regel – „mvz-feindlich“ ausgestaltet und gestatten gar keine oder lediglich die Anstellung eines Assistenten.

Das Sozialgericht in Düsseldorf hat nun am 05.12.2018 (S 2 KA 77/17) im Leitsatz folgende Entscheidung getroffen:

„Allein die in einem Medizinischen Versorgungszentrum als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte kommen dem Grunde nach in Betracht, jeweils einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.“

Hintergrund:

Nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-?ZV bedarf die Genehmigung eines Assistenten zur Ableistung der in § 3 Abs. 2 lit. b) Zahnärzte-?ZV vorgeschriebenen Vorbereitungszeit der Genehmigung der Beklagten. Die Formulierung „eines Assistenten“ in § 32 Abs. 2 Zahnärzte-?ZV ist dahin zu verstehen, dass ein Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ausbilden darf; allenfalls erscheint die zeitgleiche Beschäftigung von höchstens zwei halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten denkbar, wenn sichergestellt ist, dass diese nur zeitversetzt tätig werden, also nicht gleichzeitig in der Praxis beschäftigt sind (LSG NRW, Urteile vom 10.05.2006 – L 11 KA 68/05 und L 11 KA 69/05 -).

Kernfrage ist mithin, wer „Vertragszahnarzt“ in diesem Sinne ist. Das MVZ als Ganzes? Die dort selbstständig tätigen Zahnärzte? Oder auch die dort angestellt tätigen Zahnärzte oder jedenfalls der angestellt tätige ärztliche Leiter des MVZ?

Nach Meinung des Gerichts muss der Ausbilder den Vorbereitungsassistenten in praktischer zahnärztlicher Tätigkeit auf die Tätigkeit als frei praktizierender Kassenzahnarzt und auf die damit verbundenen zahnärztlichen Pflichten und Rechte vorbereiten. Hierzu gehören auch die Abrechnungs- und Vertragskenntnisse, die ein frei praktizierender Kassenzahnarzt für seine Tätigkeit benötigt. Solchen Anforderungen genügt aber nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt. Nur diese Personen bieten die Gewähr, die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit einzubringen. Angestellte Zahnärzte erfüllen die notwendige Eignung, so das Gericht, nicht.

Und nun?

Das Gericht hat die verschiedene Fragen nicht beantwortet, z.B. ob jedenfalls der zahnärztliche Leiter eines MVZ, wenn er selbst nur angestellt ist, einen Anspruch auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten hat. Es hat allerdings die Auffassung vertreten, dass allein die als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte dem Grunde nach in Betracht kommen, (jeweils) einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.

Das Sozialgericht hat die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen, dies unter dem (richtigen) Verweis darauf, dass die Handhabung der Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in MVZ bei den einzelnen KZVen höchst unterschiedlich sei und höchstrichterliche Rechtsprechung zu der streitigen Rechtsfrage nicht vorliege.

Das Verfahren ist unter dem Aktenzeichen B 6 KA 1/19 R anhängig.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Zur (zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

Aktiv vortragen ist häufig das „A und O“

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung begrenzt die Therapiefreiheit des (Zahn)Arztes. Die selbstständigen Prüfgremien kontrollieren die vertrags(zahn)ärztliche Behandlungs- und Verordnungsweise und verhängen bei Feststellung von Unwirtschaftlichkeit Sanktionen gegen den Vertrags(zahn)arzt. In der Praxis der Sozialgerichtsbarkeit hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung trotz der Tatsache, dass Fragen der Budgetierung heute teilweise von zentralerer Bedeutung sind, keineswegs an Bedeu­tung verloren. Im Gegenteil ist festzustellen, dass in vielen K(Z)V-Bereichen die Prüftätigkeit ver­stärkt wird.

Hintergrund

Die Versicherten haben nach dem Willen des Gesetzgebers lediglich Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, welche das Maß des Notwendi­gen nicht überschreiten dürfen. Dieses sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot ist als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für sämt­liche Leistungen der Krankenversicherung maßgeblich und verpflichtet auch die Leistungserbrin­ger und die Krankenkassen, diese Voraussetzungen zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot muss die Brücke schlagen zwischen der auf die Gesundheit des einzelnen Menschen ausgerichte­ten Individualmedizin und den finanziell-wirtschaftlichen Grenzen der gesetzlichen Krankenkas­sen. Es gewährleistet daher einerseits den notwendigen Leistungsstandard, verhindert aber ande­rerseits auch Leistungen im Übermaß.

Aktuelles Urteil

Kommt der (Zahn)Arzt in die Wirtschaftlichkeitsprüfung, steht ihm und seinen Anwälten eine Menge Arbeit ins Haus. Die Darstellung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen ist von größter Bedeutung.

Dies zeigt auch ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München (Urt. v. 24.10.2018 – S 38 KA 5022/18) im zahnärztlichen Bereich. Das Gericht hob den Bescheid der Prüfgremien auf. Der Kernsatz lautet:

„Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des zu Prüfenden ist, umso detaillierter kann von den Prüfgremien eine Befassung damit erwartet werden.“

Zu ergänzen ist aus anwaltlicher Sicht: Je aussagekräftiger das Vorbringen, desto besser die Chancen, einen Regress zu vermeiden oder jedenfalls in geringem Rahmen zu halten.

Das Sozialgericht hob einen Kürzungsbescheid auf, der beim Zahnarzt zu einem Regress in Höhe von 7.928,30 € führte. Dieser bezog sich auf die Leistungen der Bema-Nrn. 12, 49 und 106 (Bema-Nr. 12: Kürzung 10%; Bema-Nr. 49: Kürzung 45%; Bema-Nr. 106: Kürzung: 10 %).

Der Zahnarzt hatte nach anwaltlicher Beratung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens umfangreich vorgetragen, auch zu evtl. Besonderheiten der Praxis. Beigefügt waren u.a. Listen über in dem strittigen Quartal erbrachte Zahnersatzleistungen. Danach beläuft sich die Anzahl an Kronen im Quartal auf insgesamt 361 bei 26 Patienten. Das bedeutet, dass im Schnitt ca. 14 Kronen auf einen Patienten entfallen. Somit handelt es sich in den meisten Fällen nicht nur um einfache ZE-Leistungen, sondern um umfangreiche und kostenintensive Behandlungen.

Das Gericht stellte fest, dass der Beklagte zwar die umfangreiche ZE-Tätigkeit erwähnt, die Rede ist von 174 Festzuschüssen nach 1.1/1.2 und einer Überschreitung von 273 % gegenüber dem Landesdurchschnitt. Für eine intellektuelle Prüfung sei es aber nicht ausreichend, lediglich pauschal auszuführen, „Die Kammer kann hier ein Verhältnis von ca. 70 % zu den Bezugsleistung nachvollziehen.“ bzw. „Bei dieser Vergütungsberichtigung wurde berücksichtigt, dass in diesem Quartal bei den FEZ nach 1.1 und 1.2 eine Überschreitung von 273 % vorliegt, wobei die Kammer einen etwas höheren Bedarf an Leistungen nach Bema-Nr. 12 nachvollziehen kann.“

Unklar bleibe nämlich, in welchem Umfang und warum die umfangreiche ZE-Tätigkeit in diesem Umfang berücksichtigt wurde. Dies gelte insbesondere auch deshalb, weil der Zahnarzt zu der von ihm geltend gemachten Praxisbesonderheit umfangreich vorgetragen hat und in der Sitzung des Beschwerdeausschusses auch eine Einsichtnahme in sämtlichen Patientenakten angeboten hatte. Davon hat der Beklagte allerdings keinen Gebrauch gemacht. Er hat sich offensichtlich auch nicht mit den Argumenten des Zahnarztes ausreichend auseinandergesetzt, was aus der pauschalen Begründung deutlich werde.

Damit einhergehend sei nicht auszuschließen, dass bei niedrigeren Ausgangswerten entweder überhaupt keine Kürzung erfolgt wäre, zumindest aber der Beschwerdeausschuss eine niedrigere Kürzung beschlossen hätte.

Fazit

Wesentliches Indiz für eine vom Bundessozialgericht stets geforderte „intellektuelle Prüfung“ im Rahmen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist und bleibt, dass eine Auseinandersetzung mit dem Vortrag des zu prüfenden Arztes/Zahnarztes und/oder eine solche mit den den Prüfungsgremien bereits bekannten Besonderheiten der Praxis erfolgt ist. Diese intellektuelle Prüfung muss wenigstens in groben Zügen in den Prüfbescheiden abgebildet werden, damit die Schlüssigkeit und Plausibilität des gefundenen Ergebnisses durch den Betroffenen, aber auch durch die Gerichte nachprüfbar ist. Es genügt deshalb nicht, allgemeine und pauschale Ausführungen zu machen.

Der betroffene (Zahn)Arzt ist gehalten, diese Grundsätze zu antizipieren und möglichst gut vorbereitet in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu gehen.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).

Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.

Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.

Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.

Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.

Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.

Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.

Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.

Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.

Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.

Fazit:

Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Unterlassungsanspruch wegen der Nichteinhaltung der Vorgaben zum Datenschutz

Der Datenschutz ist und bleibt in aller Munde, viele Ärzte und Zahnärzte haben entweder die notwendigen Anpassungen vorgenommen und sich arrangiert oder nach der Vogel-Strauß-Theorie den „Kopf in den Sand gesteckt“.

Letzteres ist allerdings kein tauglicher Weg, wie ein aktueller Beschluss des Landgerichts Würzburg vom 13.09.2018 (Az. 11 O 1741/18 UWG) zeigt. Das Landgericht Würzburg hat nämlich entschieden, dass eine unzureichende Datenschutzerklärung nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) einen abmahnfähigen Wettbewerbsverstoß darstelle.

In diesem Fall untersagte das Gericht einer Juristin, ihre berufliche Tätigkeit als Rechtsanwältin unter einer unverschlüsselten Homepage ohne Datenschutzerklärung nach der Datenschutz-Grundverordnung der EU (DSGVO 2016/679) vom 27.04.2016 zu betreiben. Bei einem Verstoß gegen diese Untersagung wird die Verhängung eines Ordnungsgeldes von bis zu 250.000,00 €, ersatzweise Ordnungshaft bis zu 2 Jahren, sowie die Verhängung einer Ordnungshaft von bis zu 6 Monaten angedroht.

Das Gericht betont, dass im Impressum der Anwältin Angaben zum/zur Verantwortlichen, zur Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck deren Verwendung, eine Erklärung zur Weitergabe von Daten, über Cookies, Analysetools, aber vor allem die Belehrung über die Betroffenenrechte, insbesondere das Widerspruchsrecht, die Datensicherheit und ein Hinweis zur Möglichkeit, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren, fehlten.

Mit dem Oberlandesgericht Hamburg (3 U 26/12) und dem Oberlandesgericht Köln (6 U 121/15) geht das erkennende Gericht davon aus, dass es sich bei den Vorschriften, gegen die hier verstoßen wurde, um Verstöße gegen das Wettbewerbsrecht handelt, die somit vom Antragsteller kostenpflichtig abgemahnt werden konnten.

Insoweit gilt auch bei der Umsetzung der Vorgaben des Datenschutzes: „Was du heute kannst besorgen, das verschiebe nicht auf morgen“.

Weitere Informationen erhalten Sie unter:

Verband für Datenschutz in der Medizin -VDM-

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Vorsicht Falle – Änderung in der Rechtsprechung zur Verfallklausel bei Anstellung von (Zahn)Ärzten

War die ambulante (zahn)ärztliche Tätigkeit früher gleichbedeutend mit der Tätigkeit in eigener, niedergelassener Praxis, ist hier schon seit vielen Jahren ein Wandel festzustellen. Bereits seit Einführung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) im Jahr 2004, der Eröffnung der Möglichkeit der Anstellung für jeden Arzt im Jahre 2007 oder mit Zulassung des zahnmedizinischen MVZ 2016 spielt „der angestellte Arzt“ auch im ambulanten Bereich eine bedeutsame Rolle.

Jungen (Zahn)Ärzten bietet sich die Chance, ohne Übernahme eines wirtschaftlichen Risikos erste Erfahrungen im ambulanten Bereich zu sammeln. Für ältere (Zahn)Ärzte ergibt sich eine weitere Alternative im Zusammenhang mit einer angestrebten Abgabe der Praxis. Für den Arbeitgeber ist die Anstellung wirtschaftlich attraktiv und häufig eine bessere Alternative als eine konstruierte Berufsausübungsgemeinschaft mit einem stark untergeordneten „Junior-Partner“.

Die Vergütung des angestellten Arztes wird – neben einem kleinen Fixbetrag – regelmäßig (auch) von den durch ihn erzielten Umsätzen und/oder erreichten Fallzahlen abhängig gemacht.

Nicht beachtet wird allerdings ebenso regelmäßig, dass für den Fall von Krankheit und Urlaub des Angestellten nicht nur der Fixbetrag (weiter) zu bezahlen ist, sondern ein Mittelwert des tatsächlichen  Verdienstes aus der Vergangenheit, inklusive der „Prämien“ oder „Boni“.

Ist dieser Umstand ausnahmsweise bekannt, spekulieren viele Arbeitgeber mit der Unkenntnis der Arbeitnehmer und hoffen darauf, dass eine Geltendmachung des eigentlichen Lohnanspruchs gar nicht oder zu spät erfolgt. Meist schaut der Arbeitnehmer erst im Rahmen einer Trennung genau hin; macht er erst dann Ansprüche geltend, sind diese überwiegend aufgrund einer sog. Verfallklausel erloschen.

Eine Verfallklausel, die in Arbeitsverträgen recht häufig vorkommt, nennt man auch Ausschlussklausel. Sie bezweckt und erreicht, dass innerhalb eines überschaubaren Zeitraums (von meist drei Monaten) Klarheit über das etwaige Bestehen bzw. Nichtbestehen von Ansprüchen geschaffen wird.

Die Vereinbarung einer Verfallklausel in einem standardisierten Arbeitsvertrag (Formulararbeitsvertrag) ist grundsätzlich wirksam.

Das Bundesarbeitsgericht hat mit Urteil vom 18. September 2018 – 9 AZR 162/18 – nun aber entschieden, dass eine vom Arbeitgeber vorformulierte arbeitsvertragliche Verfallklausel, die ohne jede Einschränkung alle beiderseitigen Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis und damit auch den ab dem 1. Januar 2015 von § 1 MiLoG garantierten Mindestlohn erfasst, gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB verstößt und – jedenfalls dann – insgesamt unwirksam ist, wenn der Arbeitsvertrag nach dem 31. Dezember 2014 geschlossen wurde.

Ein Arbeitnehmer kann aufgrund der vollständigen Unwirksamkeit der Klausel seine Ansprüche deutlich länger geltend machen.

Der anstellende (Zahn)Arzt sollte vor diesem Hintergrund nun seine Arbeits­ver­träge prüfen und insbe­sondere bei Neuver­trägen eine Ausschluss­klausel aufnehmen, die Mindest­lohn­an­sprüche ausdrücklich vom Verfall ausnimmt.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren