Private Krankenversicherung: Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung

Im Rahmen der GKV ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ seit langer Zeit fest verankert.

Nach § 39 SGB V haben „Versicherte (…) Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein (…) zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

„Ambulant vor stationär“ in der PKV

Das Landgericht (LG) Mannheim (Urteil vom 10.9.2020 – Az.: 9 O 383/19) hat diesen Grundsatz nun auch im Bereich der Privaten Krankenversicherung ins Feld geführt.

Es führt in den Leitsätzen aus:

  1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im Versicherungsvertragsgesetz (…) bedarf.
  2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar.

Im Ergebnis hat das LG die Zahlungsklage des Patienten gegen seine Versicherung (in Höhe der Krankenhausrechnung von ca. 8.500 Euro) abgewiesen.

Das Gericht in Mannheim schließt sich den Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an.

Die Hintergründe

Bei einer stationären Behandlung ist die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung.

Das Ergebnis

Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheiterte im Ergebnis des Einzelfalls daran, dass eben diese medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden konnte. Der Patient konnte den ihm mit Blick auf den Grundsatz „ambulant vor stationär“ obliegenden Beweis nicht führen.

Zahnersatz – Gewährleistung – Unbrauchbarkeit – Honoraranspruch

Das Oberlandesgericht Köln hat mit einem Urteil vom 10.06.2020 (5 U 171/19) eine bedeutsame Entscheidung getroffen.

Um was ging es?      

Die beklage Patientin ließ eine prothetische Neuversorgung des Ober- und Unterkiefers durchführen. Der zahnlose Oberkiefer wurde mit einer Totalprothese mit Modellgussverstärkung versorgt. Der ebenfalls zahnlose, aber mit fünf Implantaten versorgte Unterkiefer erhielt eine Implantat-​Hybridprothese mit einem Stahlsteg und einer ausgeprägten PEEK-​Matrize (Rechnung ca. 9.250 Euro). Die Prothese im Unterkiefer löste von Beginn an Schmerzen beim Patienten aus. Der Zahnarzt besserte die Prothese mehrfach nach und kam schließlich zu dem Ergebnis, dass eine Neuherstellung erforderlich sei. Die Patientin brach die Behandlung ab.

Der Sachverständige kam in seinem schriftlichen Gutachten zu dem Ergebnis, dass der Steg im Unterkiefer im Prinzip in Ordnung sei, die bedeckende Prothese mit der PEEK-​Matrize jedoch funktionell nicht zufriedenstellend und daher erneuerungsbedürftig sei. In zentrischer Kondylenposition lägen okklusale Vorkontakte vor und der Biss sei partiell geöffnet. Aufgrund ästhetischer und funktionaler Gründe sei eine Neuversorgung von Ober- und Unterkiefer nach Neuaufstellung der Zähne „sinnvoll“.

Die klagende Patientin hat sich auf die Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes berufen und hilfsweise mit einem Anspruch auf Kostenerstattung für eine beabsichtigte Nachbehandlung sowie mit einem Schmerzensgeldanspruch aufgerechnet.

Das Landegericht hat die Zahnärztin zur Zahlung von 7.757,44 € nebst Zinsen sowie zur Erstattung vorgerichtlicher Mahnkosten und Rechtsanwaltskosten verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Der Honoraranspruch der Klägerin sei nicht wegen völliger Unbrauchbarkeit des Zahnersatzes entfallen, weil dieser bei der Beklagten noch eingegliedert sei. Der in Höhe von 9.257,44 € bestehende Honoraranspruch sei in Höhe eines Betrages von 1.500 € infolge der hilfsweise erklärten Aufrechnung mit einem Schmerzensgeldanspruch erloschen.

Die Entscheidung und der jur. Hintergrund

Das Oberlandesgericht hat die Zahlungsklage vollständig abgewiesen.

Nach ständiger Rechtsprechung kann der Vergütungsanspruch des Zahnarztes entfallen, soweit die fehlerhaft erbrachte Leistung infolge einer Kündigung des Vertrages für den Patienten kein Interesse mehr hat. Voraussetzung hierfür ist, dass die zahnärztliche Leistung für den Patienten vollkommen unbrauchbar ist. Es genügt nicht, dass sie objektiv wertlos ist, wenn der Patient sie gleichwohl nutzt.

Was ist die Neuigkeit?

Das Gericht beschäftigt sich mit Frage, wann eine “Nutzung“ in dem benannten Sinne vorliegt und verändert, zu Gunsten der Patienten und zu Lasten der Zahnärzte, die Maßstäbe; dies unter Verweis auf eine eigene (unveröffentlichte) Entscheidung aus dem Jahr 2020.

       „… Eine tatsächliche Nutzung der Versorgung, die einem Entfallen des Honoraranspruchs entgegenstehen würde, liegt nicht vor. Tatsächliche Nutzung liegt nicht schon dann vor, wenn ein Patient die Versorgung für einen noch so kurzen Zeitraum im Mund trägt. Eine derartige Situation ist schlechthin unvermeidbar und würde darauf hinauslaufen, dass eine objektive völlige Unbrauchbarkeit niemals den Honoraranspruch entfallen lassen könnte. Tatsächliche Nutzung liegt vielmehr dann vor, wenn der Patient die Versorgung auch tatsächlich als Versorgung nutzen will, obwohl er eine reelle und zumutbare Möglichkeit hat, sie nicht zu nutzen. Sie liegt nach der neueren BGH-​Rechtsprechung nicht vor, wenn sie nur als Notmaßnahme zur Vermeidung eines eventuell noch größeren Übels weiterverwendet wird (BGH aaO, BGHZ 219, 298 ff., Rn. 29). Sie muss letztlich Ausdruck dessen sein, dass der Patient noch ein gewisses „Interesse“ an ihr hat. Ein solches Nutzungsinteresse, das über die Situation einer Notmaßnahme hinaus geht, wird etwa anzunehmen sein, wenn über einen längeren Zeitraum keinerlei Anstrengungen unternommen werden, die die ernste Absicht einer Neuversorgung erkennen lassen, etwa die Erstellung eines Heil- und Kostenplans durch einen Nachbehandler. Es wird ferner gegeben sein, wenn eine behauptete und womöglich zunächst auch in die Wege geleitete Neuversorgungsabsicht über einen unverständlich langen Zeitraum hinweg nicht ernsthaft weiterverfolgt wird (was sich zum Zeitpunkt einer letzten mündlichen Verhandlung im Normalfall wird beurteilen lassen). Maßstab hierfür ist das Handeln eines vernünftig denkenden Menschen, dessen Motivation primär an seiner Gesundheit ausgerichtet ist und der von dem Willen getragen ist, so schnell wie objektiv möglich und gesundheitlich wie rechtlich wie wirtschaftlich zumutbar den Zustand einer brauchbaren Versorgung zu erlangen. Letztlich werden hierfür die Umstände des einzelnen Falles eine wertende Gesamtbetrachtung erforderlich machen. Die Beurteilung dessen, was als tatsächliche Nutzung einzuschätzen ist und was als im Rahmen des Zumutbaren noch zu tolerierendes zeitweiliges Belassen, wird sich einer klaren kasuistischen Einordnung entziehen. Der vorliegende Fall gibt dem Senat auch keinen Anlass, schon bei der Vielzahl relativ typischer Fallkonstellationen eine genaue Grenzziehung aufzuzeigen. Allerdings neigt der Senat dazu, dem Patienten eine den Umständen nach angemessene Frist (von wenigen Monaten) zur Einleitung einer Beweissicherung zuzubilligen, weil ihm nicht zuzumuten ist, seine Rechtspositionen gegenüber dem Zahnarzt von vornherein signifikant zu verschlechtern oder ganz aufzugeben. Bis zur Vorlage einer aussagekräftigen Begutachtung (gleichgültig, ob Privatgutachten, Kassengutachten oder gerichtliches Gutachten) wird der Zeitraum, den das entsprechende Vorgehen notwendigerweise benötigt, als für den Patienten unschädlich zu werten sein. An die Unzumutbarkeit aus rein wirtschaftlichen Erwägungen dürften demgegenüber strenge Voraussetzungen zu stellen sein. Der bloße Hinweis des Patienten, für eine Neuversorgung fehle ihm das Geld, dürfte regelmäßig nicht ausreichen; substantiierter Vortrag, dass trotz aller zumutbaren Anstrengungen (einschließlich etwaiger Darlehensaufnahme) eine Neuversorgung nicht habe angegangen werden können, wird regelmäßig zu fordern sein. Gleiches gilt für den typischen Einwand, man habe keinen zur Nachbehandlung bereiten Zahnarzt gefunden, solange ein Rechtsstreit noch schwebe. Soweit der Senat in früheren Entscheidungen eine für den Patienten strengere Auffassung vertreten hat, wird daran nicht mehr festgehalten

27    Für den hier zu beurteilenden Fall kann von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung danach nicht ausgegangen werden. Die Patientin hat die Versorgung zu keinem Zeitpunkt akzeptiert, hat sich sofort in die Hände eines Nachbehandlers begeben, dort einen Kostenvoranschlag erstellen lassen, hat sofort rechtlichen Rat gesucht und in denkbar kurzer Zeit (zweieinhalb Monate nach Behandlungsende) das Beweisverfahren eingeleitet …. Zu keinem Zeitpunkt hat sie auch nur andeutungsweise erkennen lassen, dass sie eventuell doch bereit wäre, die Versorgung zu belassen. Zu jedem Zeitpunkt war vielmehr klar, dass sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine Neuversorgung anstrebe. Die Alternative wäre gewesen, entweder für unbestimmte Zeit unversorgt herumzulaufen, was – dies bedarf keiner weiteren Begründung – von ihr nicht zu fordern war, oder sich ohne die Chance einer Beweissicherung und unter der realen Gefahr, ihre berechtigten Ansprüche zu vertieren oder aufzugeben, die Neuversorgung durchführen zu lassen, was ihr in der gegebenen Situation nicht zumutbar war. …“

Auch im zu entscheidenden Fall konnte nach Meinung des Gerichts nicht von einer von Nutzungsinteresse getragenen tatsächlichen Nutzung der Prothetik die Rede sein.

Da auch das Verweis auf das Nachbesserungsrecht und entsprechende Angebote der Zahnärztin nicht trug, weil eine Weiterbehandlung aus Sicht des Gerichts unzumutbar gewesen wäre, wurde die Klage abgewiesen.         

Die Plausibilitätsprüfung – Schrecken ohne Ende und Ende mit Schrecken?

Neben der Post vom Finanzamt ist ein Brief von den Prüfungsgremien meist kein Grund zur Freude.

Der Hintergrund

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung wird untersucht, ob der zeitliche Umfang der je Kalendertag oder je Quartal abgerechneten ärztlichen Leistungen plausibel ist (§ 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Dem sog. Tages- bzw. Quartalsprofil werden zum einen die in einzelnen GOP enthaltenen Mindestzeiten – z.B. 10 Minuten für das problemorientierte ärztliche Gespräch nach GOP 03230 – zugrunde gelegt, zum anderen die vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V festgelegten sog. Prüfzeiten (Anhang 3 zum EBM). Diese bringen zum Ausdruck, welche Zeit auch ein „erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt“ im Durchschnitt für die ordnungsgemäße und vollständige Erbringung der Leistung benötigt (BSG v. 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R, Rn. 14 ff.). Die hierfür hinterlegten Zeitaufwände sollen geringer sein als die bei der ökonomischen Bewertung der Leistung angesetzten Kalkulationszeiten. Damit soll ein Spielraum für effiziente Leistungserbringung gewährt werden.

In der Realität ist das häufig anders. Viele Ärzte stoßen schneller an die Grenze der Profile als sie denken. Immer wieder stellt sich die Frage, welche Maßstäbe angesetzt werden müssen und was im Rahmen solcher Prüfungen vom Arzt und seinem Anwalt unternommen werden kann, um Regresse zu vermeiden oder jedenfalls zu reduzieren. Immerhin gibt es insoweit verschiedene, durchaus effektive Möglichkeiten.

Auch die Rechtsprechung äußert sich regelmäßig zur Plausibilitätsprüfung. Nach Meinung des Sozialgerichts Marburg trägt ein Argument allerdings nicht.

Die aktuelle Entscheidung

Das SG Marburg 12. Kammer mit einer Entscheidung vom 21.08.2020 (S 12 KA 1/18; nicht rechtskräftig) unlängst fest:

1.

Bei einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung gelten für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden.

2.

Aus der Neufassung der Prüfzeiten zum Quartal II/20 folgt nicht, dass die zuvor geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig sind.

Die Beteiligtenstritten um eine Honorarberichtigung für die sieben Quartale I/12 bis III/13 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von ca. 300.000,00 Euro.

Neben vielen anderen Punkten beschäftigte sich das Gericht primär mit der Frage, ob die aktuelle Änderung der Prüfzeiten Auswirkungen auf die hier streitgegenständlichen Quartale haben könnte. Der Bewertungsausschuss hat bekanntermaßen mit Beschluss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 455. Sitzung am 11. Dezember 2019 zur Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. April 2020 (http://institut-​ba.de/ba/babeschluesse/2019-​12-​11_ba455_8.pdf) den EBM neu gefasst und hierbei auch die Prüfzeiten geändert. Da für die im Verfahren streitgegenständlichen Quartale keine Rückwirkung der erst ab 01.04.2020 geltenden Prüfzeiten vorgegeben war, stellte sich insbesondere die Frage, ob nicht – wie vorgetragen – die „alten“ Zeiten schon deswegen falsch gewesen seien, weil die „neuen“ Zeiten geringer ausfallen.

Dies verneinte das Gericht.

Es ist der Auffassung, dass aus der Neufassung der Prüfzeit nicht folge, dass die im hier streitgegenständlichen geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig seien. Für die Neubewertung der Kalkulations- und Prüfzeiten sei nach der Begründung des Bewertungsausschusses und der Stellungnahme der KBV zwar eine medizinische Plausibilisierung der Zeitansätze unter Berücksichtigung des medizinisch-​technischen Fortschritts sowie der Delegationsfähigkeit von Leistungen maßgeblich gewesen. Damit sei eine auch notwendige Nachbesserung erfolgt.

Aus rechtliche Gründen komme es darauf nicht an, weil für die Beantwortung der Frage, ob der seinerzeitigen normgeberischen Entscheidung eine gültige Prognose zugrunde lag, grundsätzlich auf eine ex-ante-Perspektive im Hinblick auf die verfügbaren Informationen und Erkenntnismöglichkeiten abzustellen sei. Eine Prognose werde nicht dadurch ungültig und rechtswidrig, dass sie sich im Nachhinein als falsch erweist. Zwar könne ein grob unzutreffendes Ergebnis ein Indiz für die Ungültigkeit einer Prognose sein. Es seien aber keine Umstände ersichtlich, dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung oder Festlegung der Prüfzeiten zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt könne jedenfalls auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit kein Rückschluss gezogen werden.

Jameda-Bewertungen: 24-Stunden-Reaktion oder ewiges Schweigen?

Der Umgang der Betreiber von Bewertungsportalen mit unsachgemäßen oder beleidigenden Bewertungen ist nicht immer einwandfrei. Vielfach wird um die Löschung entsprechend herabsetzender Bewertungen gestritten; die Kommunikation dabei ist meist zäh. Die Betreiberin des Bewertungsportals www.jameda.de kündigte nun kürzlich eine bedeutende Änderung ihres Bewertungssystems an und zieht damit offenbar Konsequenzen aus dem hohen Aufkommen von Auseinandersetzungen über Bewertungstexte. Ab sofort sollen alle auf jameda registrierten Heilberufler unabhängig von ihrem Kundenstatus – noch vor Veröffentlichung einer Patientenbewertung auf ihrem Profil – eine E-Mail mit der Mitteilung über den Eingang und Inhalt der neuen Bewertung erhalten. Nach Erhalt dieser E-Mail haben die Bewerteten binnen einer Frist von 24 Stunden die Möglichkeit, auf die Bewertung zu reagieren. Sie können die Bewertung direkt ohne Wartefrist veröffentlichen, sie kommentieren oder sie dem Jameda Qualitätsmanagement zur weiteren Prüfung melden. Die Portalbetreiberin teilt dazu in einer Pressemitteilung vom 22. Juli 2020 mit, man wolle „mit dem Angebot, Ärzten schon vor Veröffentlichung eines Berichtes die Möglichkeit zur Reaktion zu geben“, „nicht nur die Qualitätsprüfung um eine weitere Instanz verbessern“, sondern „Ärzten auch das Signal geben, dass wir ihre Anliegen sehr ernst nehmen und – wenn möglich – immer bereit sind, jameda mit ihrem Feedback weiter zu entwickeln“.

Auf den ersten Blick mag die Ankündigung den Anschein erwecken, durch die Änderung im Bewertungssystem erfolge eine Besserstellung der betroffenen Mediziner. Dieser Schein trügt jedoch.

Hintergrund der Änderung dürfte weniger das Interesse an verbesserter Bewertungsgerechtigkeit sein, als schlicht die Umsetzung eines datenschutzrechtlichen Erfordernisses. Denn auch die in einer Patientenbewertung enthaltenen Aussagen über die Person des behandelnden Arztes sind grundsätzlich personenbezogene Daten, die nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) besonderen Schutz genießen. Bei der Veröffentlichung von arztbezogenen Patientenbewertungen auf dem Bewertungsportal www.jameda.de handelt es sich datenschutzrechtlich um eine Verarbeitung dieser personenbezogenen Daten durch deren Bereitstellung. Dabei hat eine Betreiberin eines Bewertungsportals u.a. sicherzustellen, dass die personenbezogenen Daten „sachlich richtig“ sind und dafür zu sorgen, dass personenbezogene Daten, die unrichtig sind, unverzüglich gelöscht oder berichtigt werden.

Es erscheint indessen zweifelhaft, dass die angekündigte Änderung des Bewertungssystems zur Erreichung des beabsichtigten Zwecks – der Verbesserung der Qualitätsprüfung um eine weitere Instanz – geeignet ist; vielmehr wird sie die Unsicherheit der betroffenen Mediziner teilweise vergrößern. Problematisch ist dabei zunächst, dass eine Reaktion der Ärzte auf die Bewertung vor deren Veröffentlichung lediglich innerhalb einer Frist von 24 Stunden möglich ist. Nicht jeder Betroffene kann und möchte sich immer binnen dieser Frist mit dem Inhalt und dem Anlass einer Patientenbewertung befassen. Die von jameda willkürlich festgelegte Frist von 24 Stunden erscheint vor diesem Hintergrund als deutlich zu kurz. Das eigentliche Problem bei dieser Fristsetzung ist jedoch der durch sie entstehende Eindruck, es handele sich für den Bewerteten um eine Situation nach dem Motto: „Wenn jemand etwas einzuwenden hat, möge er jetzt sprechen oder auf ewig schweigen“. Zwar besteht keinerlei Verpflichtung der Betroffenen, überhaupt auf die Bewertung zu reagieren. Auch wirkt sich die Änderung nicht auf die Möglichkeit aus, auch nach Veröffentlichung der Bewertung noch gegen diese vorzugehen. Dennoch birgt dieser Eindruck die Gefahr, dass die Betroffenen voreilig reagieren, da sie Nachteile bei Verstreichenlassen der Frist fürchten und mit der voreiligen – inhaltlich ihren Handlungsspielraum verengenden – Reaktion ihre Rechtsposition schwächen. Andersherum besteht bei einer vorschnellen Bestätigung und Freigabe der Bewertung durch den Arzt darüber hinaus die Gefahr, dass dieser aktiven Handlung ein Erklärungswert dahingehend beigemessen wird, dass auf eine Beanstandung endgültig verzichtet werden soll. Auch eine Kommentierung der Bewertung könnte im Nachhinein als eine Bestätigung zumindest der Befugnis von jameda, die kommentierten Aussagen zu veröffentlichen und zu verbreiten, verstanden werden. Selbst für den Fall, dass Betroffene nicht auf die E-Mail reagieren, besteht zumindest das Risiko, dass jameda sich im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf die Kenntnis des Arztes beruft und einwendet, ein nachträgliches Vorbringen der Unzulässigkeit der Veröffentlichung habe dieser durch seine vorherige Nichtreaktion verwirkt.

Allen Betroffenen ist zunächst zu raten, sich durch eine entsprechende E-Mail von jameda nicht unter Druck setzen zu lassen und sich darauf zu besinnen, dass sie nicht zu einer Reaktion (innerhalb der Frist) verpflichtet sind. Auch wenn der erste Impuls vieler Ärzte insbesondere bei negativen Bewertungen darin besteht, diese sofort kommentieren oder beanstanden zu wollen, kann gerade das die Erfolgsaussichten eines Vorgehens gegen die Bewertung deutlich verringern. Aus einer Nichtreaktion von Betroffenen kann und darf keine Bestätigung der Bewertung abgeleitet werden, sodass grundsätzlich sämtliche Optionen für ein weiteres Vorgehen nach Veröffentlichung der Bewertung verbleiben – diese sollten dann mit dem spezialisierten Rechtsberater/ der spezialisierten Rechtsberaterin besprochen werden.

Radio-Interview zur Impfstoffverteilung

Ist der Corona-Impfstoff erst da, wie wird er dann in der Bevölkerung gerecht verteilt? Diese Frage ist ebenso aktuell wie umstritten.

Bereits im Jahr 2013 hat sich unser Kollege Dr. Tobias Witte in seiner Doktorarbeit mit dem Titel „Recht und Gerechtigkeit im Pandemiefall“ der Frage nach einer gerechten Verteilung knapper Impfstoffressourcen gewidmet.

Volker Wieprecht von RadioEins hat Herrn Dr. Witte dazu interviewt. Das Ergebnis kann hier abgespielt werden:


Mehr Informationen gibt es direkt bei RadioEins.

Viel Spaß beim Hören wünscht

das kwm Team

Wie sichere ich mich in der Krise ab?

Nach der Krise ist vor der Krise: Wenn für sicher erachtete Gewissheiten schwinden, steigt das Bedürfnis nach Absicherung und einem Plan für die nächste Krise.

Unsere Kollegen Dr. Karl-Heinz Schnieder und Dirk Wenke geben auf Quintessenz-News (siehe unten) einen Einblick in das Thema der Vermögensabsicherung, vor allem für Freiberufler und Selbständige – und sie geben Praxistipps zum Schutz für sich selbst und die Famile.

Viel Spaß bei der Lektüre!

Die Praxis für die nächste Krise wappnen!

Was tun, wenn die nächste Krise ins Haus steht? Wie bereite ich mich als Ärztin oder Arzt, Zahnärztin oder Zahnarzt am besten auf die Unwägbarkeiten kommender Krisen vor?

Unsere Kollegen Dr. Karl-Heinz Schnieder und Dr. Maximilian Koddebusch geben in einem spannenden Artikel der Quintessenz News konkrete Empfehlungen.

Hier geht es zur Lektüre – viel Spaß wünscht kwm!

Datenschutzrecht: „Privacy Shield“ zerbrochen, und nun?! Auswirkungen für Praxen und Anbieter digitaler Gesundheitsanwendungen

Nach dem „Safe-Harbour“-Abkommen erklären die Luxemburger Richter des EuGH mit Urteil vom 16.07.20 auch das Privacy-Shield-Abkommen zwischen der EU und den USA für unwirksam.
Wie sich das auf Leistungserbringer und Anbieter von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) in Deutschland auswirkt und wer nun handeln sollte, fassen wir nachfolgend in Kürze zusammen.

Was war der Vorteil des Privacy-Shield-Abkommens?

Nicht erst seit der EU-DSGVO ist klar: Das datenschutzrechtliche Niveau der EU-Staaten übersteigt das der USA. Problematisch kann das u.a. sein, wenn man Dritte (z.B. Auftragsverarbeiter) aus den USA in einen Datenverarbeitungsprozess einbindet. Als Verantwortlicher haftet man nämlich grundsätzlich auch für Datenschutzverstöße von z.B. (Sub)Auftragsverarbeitern. Bevor man sich für ein solch drittes Unternehmen entscheidet, sollte man daher sicherstellten, dass dieses seinerseits den Anforderungen der DSGVO gerecht wird. Dies gilt erst recht, wenn der Dritte selbst gar nicht der z.B. der DSGVO unterliegt. Für dritte Unternehmen aus den USA gab es hierfür eine Lösung: Das Privacy-Shield-Zertifikat. Bei Einsatz eines solch zertifizierten Unternehmens konnte man grundsätzlich davon ausgehen, dass dieses die Daten nach EU-Niveau verarbeitet. Eine eigene – praktisch kaum durchführbare Prüfung – der datenschutzrechtlichen Maßnahmen des Dritten war nicht erforderlich. Mit dem Wegfall des Privacy-Shield-Abkommens gibt es diese „Erleichterung“ in der Form ab sofort nicht mehr.

Inwieweit betrifft die Entscheidung auch mich als Leistungserbringer oder Anbieter von DiGA´s in Deutschland?

Relevant wird die Entscheidung insbesondere im Hinblick auf Auftragsverarbeitungsverhältnisse. Wer z.B. Cloud-Dienste, für die Terminvergabe, Software-Wartung, telemedizinische Dienste im Bereich der PKV oder die eigene Homepage Drittunternehmen einbindet, sollte einmal genauer hinschauen. Die meisten dieser Auftragsverarbeiter setzen ihrerseits Subunternehmen ein. Werden dabei Daten auf Servern in den USA gespeichert, gibt es den Schutz des „Privacy-Shields“ nicht mehr. Das wird auf kurz oder lang die Aufsichtsbehörden auf den Plan rufen.

Auch die Anbieter von digitalen Gesundheitsanwendungen müssen dann reagieren, wenn sie mit US-Unternehmen zusammenarbeiten. Gemäß § 4 Abs. 3 DiGAV ist eine Verarbeitung von personenbezogenen Daten durch die digitale Gesundheitsanwendung selbst sowie die Verarbeitung im Auftrag in einem Drittstaat außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz nur zulässig, sofern ein Angemessenheitsbeschluss der EU-Kommission gemäß Artikel 45 der Verordnung (EU) 2016/679 vorliegt.

Muss ich jetzt handeln?

Wer bislang z.B. Auftragsverarbeiter einsetzte, die ihrerseits Daten auf Servern in den USA speicherten, sollte achtsam sein und ggf. umdisponieren – und das sofort. Einen Ausweg könnten insoweit die sog. „Standardvertragsklauseln“ der EU-Kommission bieten. Diese wurden seitens des EuGH ausdrücklich nicht beanstandet. Doch auch diese sind kein Allheilmittel, da es bei der Verwendung solcher Klauseln auf den Einzelfall ankommt. Auch hier sollte also eine genauere Prüfung erfolgen. Wer sich unsicher ist, ob ihn der Wegfall des Privacy-Shield-Abkommens überhaupt betrifft, sollte im Zweifel einfach bei seinen Auftragsverarbeitern nachfragen oder selbst einen Blick in den Auftragsverarbeitungsvertrag werfen. Als letzter Ausweg bleibt stets der Wechsel zu einem Anbieter, welcher sich ohnehin an die europarechtlichen Vorgaben halten muss.

Vergleichbares gilt für Anbieter digitaler Gesundheitsanwendungen.

Anästhesisten mit kwm erfolgreich vor dem Bundessozialgericht – zu den Voraussetzungen einer „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ nach GOP 01100 EBM

Mit einer Entscheidung vom 15.07.2020 hat das Bundessozialgericht der Revision einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft von Anästhesisten gegen ein negatives Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (L 12 KA 93/17 vom 31.10.2018) stattgegeben.
Die Klägerin betreut ca. 16.000 Patienten im Jahr und hat sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert. Wegen statistisch auffälliger Tagesarbeitszeiten führte die beklagte KV Bayern eine Plausibilitätsprüfung durch, insbesondere zur sog Unzeitgebühr der GOP 01100 EBM-Ä und nahm Kürzungen i. H. v. ca. 33.000 Euro vor.
Das LSG war der Auffassung, dass „Unvorhergesehen“ im Sinne der Leistungslegende der GOP die Inanspruchnahme nur sei, wenn der Arzt nicht mit der Inanspruchnahme gerechnet habe. Hier seien die Ärzte der Klägerin zwar nicht in einer Sprechstunde in Anspruch genommen worden, weil die Klägerin eine solche nicht anbiete. Die Klägerin habe aber einen Bereitschaftsdienst organisiert und sowohl Patienten wie behandelnden Ärzten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben, unter der jederzeit einer ihrer Ärzte erreichbar ist. Die Inanspruchnahme sei unter diesen Umständen nicht wider Erwarten erfolgt.
Das sah das BSG anders und hob die Entscheidung auf. Die (auch regelhafte) Weitergabe einer Telefonnummer an Patienten für den Notfall sei nicht als organisierter Bereitschaftsdienst oder Notfallsprechstunde einzustufen. Auch aus Gründen der Qualitätssicherung sei dieses Verständnis geboten. Eine Abrechnung sei aber nur möglich, wenn der Patient den Anästhesisten kontaktiere, nicht, wenn der Operateur dies unternehme.
Im Gegenzug müsse der Arzt konkret in jedem Einzelfall dokumentieren, welcher Patient zu welchem Zeitpunkt mit welcher med. Fragestellung den Kontakt gesucht habe. Je auffälliger die Statistik zur Abrechnung (Plausibilität) desto höher seien die Anforderungen an die Güte der Dokumentation.
Die Anforderungen zur Dokumentation haben die klagenden Anästhesisten zwar ohne Weiteres erfüllt, nichtsdestotrotz wird sich das LSG Bayern mit dieser einzelfallbezogenen Frage noch beschäftigen müssen.

Datenschutzrechtlicher Durchbruch im Bereich der klinischen Forschung: DSK erkennt „broad consent“ an

Ende April teilte die Medizininformatik-Initiative (MII) mit, sie habe seitens der Konferenz der unabhängigen Datenschutzbeauftragten (DSK) „grünes Licht“ für eine Muster-Einwilligung zur (Weiter)Verarbeitung von Patientendaten zu wissenschaftlichen Forschungszwecken erhalten (hier geht es zur offiziellen Pressemitteilung).

Diese Mitteilung dürften viele (internationale) Forschungsinitiativen mit deutschem Einschlag freudig aufgenommen haben. Endlich wird der datenschutzrechtliche Nebel bei klinischen Forschungsvorhaben etwas gelichtet. Insbesondere die Vielzahl an neben der DSGVO zu beachtenden nationalen Regelungen (z.B. BDSG, LDSG, LKhG) führte zu einem nahezu undurchschaubaren Potpourri von Anforderungen.

Um diese unsichere Lage zu umgehen, wurde die Einwilligung allerdings nicht als geeignetes Mittel angesehen. Lange ging man  davon aus, dass eine wirksame Einwilligung des einzelnen Patienten im Rahmen von Forschungsvorhaben für jeden einzelnen konkreten Forschungszweck einzuholen war. Viele medizinische Fragestellungen stehen zu Beginn eines Forschungsvorhabens allerdings noch gar nicht fest. Damit war die Einwilligung als Rechtsgrundlage für die Forschung praktisch nahezu nicht umsetzbar. Eine „breite Einwilligung“ („broad consent“), um als Patient seine Daten pauschal der Forschung „spenden“ zu können, wurde als nicht wirksam angesehen.

Bis jetzt. Die DSK positionierte sich nunmehr erstmals pro „broad consent“. Damit kann der Patient – unter weiteren Voraussetzungen wie z.B. der Pseudonymisierung seiner Daten – eine breite Einwilligung abgeben. Dies dürfte in der Praxis für erheblich mehr Rechtssicherheit sorgen. Zumindest im Verhältnis zu den Landesdatenschutzbehörden ist mit einer Sanktionierung nicht zu rechnen, sofern sich an die entsprechenden Vorgaben gehalten wird. Ob sich die Rechtsprechung der Meinung der DSK anschließen wird, bleibt allerdings abzuwarten.