Frohe Ostern wünscht kwm

Liebe Leserinnen und Leser,
liebe Mandantinnen und Mandanten,

nachdem das erste Quartal 2019 mit dem TSVG gleich mit einer großen Reform aufwarten konnte, werden sich im zweiten Quartal sicherlich bereits die ersten Auswirkungen des Gesetzes zeigen. So verspricht auch die Zukunft, in medizinrechtlicher Hinsicht spannend zu bleiben.

Jenseits von Praxis und Klinik nahte der Frühling in den letzten Wochen mit großen Schritten und nun steht fest: Das Osterfest ist da. Zeit, sich ein wenig in frühlingshafter Art und Weise mit der Familie zu erholen und die ersten Sonnenstrahlen zu genießen.

Nach Ostern informieren wir Sie an Ort und Stelle wieder in gewohnter Manier zuverlässig über alle für Ärzte und Zahnärzte relevanten Rechtsfragen.

Bis dahin wünschen wir allen viel Freude beim Eiersuchen und Fastenbrechen!

Ihr
kwm Team

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.

Und weiter geht es: Der Vorbereitungsassistent und das zahnärztliche MVZ

Auch das Sozialgericht München (Entscheidung vom 06.03.2019 – S 38 KA 5009/19 ER) hat sich mit der Frage beschäftigen müssen, ob und in welchem Umfang ein MVZ einen Anspruch gegenüber der KVZ hat, einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.

Die aktuelle Situation war insoweit besonders, als dass ein MVZ in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts die Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten begehrte.

Schon seit einiger Zeit beschäftigt sich die Rechtsprechung mit diesem Thema, wie wir berichteten.

Das Gericht in München führt aus:

Auch ein vertragszahnärztlich zugelassenes MVZ besitzt einen Anspruch auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin nach § 32 Abs. 2 S. 1 ZÄ-ZV i. V. m. § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV und zwar unabhängig davon, welchen Status die in ihm tätigen Zahnärzte (eigene Zulassung und/oder angestellte Zahnärzte) besitzen. Einem MVZ, in dem nur angestellte Zahnärzte tätig sind, kann seine Ausbildereignung nicht abgesprochen werden.“

Die Entscheidung reiht sich in eine Vielzahl von Urteilen ein, die den antragsstellenden MVZ Recht geben. Wie das Bundessozialgericht sich positioniert, wird abzuwarten sein. Hier ist eine Sprungrevision anhängig.

Nichtsdestotrotz sollten MVZ sich nicht vorschnell mit der Auskunft von Seiten der KZV begnügen, dass eine solche Genehmigung nicht erteilt werde. Im entschiedenen Fall hatte das MVZ sogar vor der (aus Sicht des MVZ zeitlich verzögerten) Entscheidung der Widerspruchsstelle das Gericht angerufen. Auch das hinderte das Gericht nicht daran, eine positive Aussage zu treffen.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Entweder – Oder: Zur Parallelität von haus- und fachärztlicher Tätigkeit

Das Bundessozialgericht hat am 13.02.2019 (B 6 KA 62/17 R) festgestellt, dass eine gleichzeitige Anstellung auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle nicht möglich ist.

Das sei mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls könne ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen werde durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten solle nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

Das Sozialgericht Hamburg hatte dies noch anders gesehen und geurteilt, dass aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche kein gesetzliches Verbot folge, eine Ärztin/einen Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne Weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.

Diese Entscheidung wurde nun aufgehoben, die Zulassungsgremien haben die seinerzeitigen Anträge des MVZ mithin zu Recht abgelehnt.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Am Puls der Zeit: IDS 2019

Alle zwei Jahre versammelt sich alles, was im Dentalmarkt Rang und Namen hat, in Köln: Die IDS findet statt – die Weltleitmesse der Dentalbranche. Mit 2.327 Unternehmen aus 64 Ländern blieben für den zahnheilkundlich Interessierten keine Wünsche offen.

KWM war mit einem Team bestehen aus vier Anwälten vor Ort: Björn Papendorf, LL.M., Dr. Karl-Heinz Schnieder, Björn Stäwen, LL.M. und Dr. Tobias Witte erkundeten die Neuerungen aus der dentalen Welt. Dabei war es uns eine große Freude, viele Mandanten und Kooperationspartner wiederzusehen sowie auch ganz neue Gesichter kennenzulernen und die teils über Jahre gewachsenen Bekanntschaften zu pflegen.

Im Zentrum der IDS standen in diesem Jahr sicherlich zwei große Themen: Das Aufkommen der Investoren im Dentalmarkt sowie die weiter fortschreitende Digitalisierung. Hier war es spannend zu lauschen, wie die Player aus der dentalen Welt mit den neuen Herausforderungen, aber auch Chancen jeweils auf ihre Weise umgehen wollen. Dass KWM gerade auch bei diesen Themen in großem Umfang beratend und rechtsgestaltend mitwirkt, steht dabei außer Frage.

Wir freuen uns bereits jetzt auf die nächste IDS – auch 2021 werden wir in Köln vor Ort sein, um dem Dentalmarkt auf den Puls zu fühlen.

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.

Widerruf der Approbation: Chefarzt klagt erfolgreich

Die Approbation ist die Grundlage jeder ärztlichen Tätigkeit. Wird diese entzogen, ist auch der beruflichen Tätigkeit und damit der wirtschaftlichen Existenz des betroffenen Arztes den Boden entzogen. In der Bundesärzteordnung (BÄO) sind die verschiedenen Gründe gesetzlich festgeschrieben, aus denen eine Approbation widerrufen werden kann. Die klassischen Widerrufsgründe sind dabei zum einen die Unwürdigkeit oder die Unzuverlässigkeit des Arztes oder gesundheitliche Probleme, die die Untauglichkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs nach sich ziehen.

Ein Klassiker beim Widerruf der Approbation aufgrund einer Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Begehung eines Abrechnungsbetrugs.

Die Begehung von Straftaten, wie der eines Abrechnungsbetrugs, kann ein zur Unwürdigkeit führendes Verhalten darstellen, wenn die Straftat

  • einen schwerwiegenden Verstoß gegen Berufspflichten darstellt oder
  • einen behandlungsrelevanten Aspekt aufweist oder
  • ein schweres Delikt auch außerhalb des beruflichen Wirkungskreises darstellt.

Begeht ein Arzt ein Vermögendelikt, wie einen Abrechnungsbetrug zulasten der Krankenkassen / Kassenärztlichen Vereinigungen, dann begründet dies nicht zwangsläufig und automatisch die berufliche Unwürdigkeit, stellt aber in jedem Fall einen „schwerwiegenden Verstoß gegen Berufspflichten des Arztes“ dar. Dabei reicht ein Abrechnungsbetrug mit erheblichem Schaden aus, um die Approbation gerichtsfest zu entziehen (vgl. VG Lüneburg, Urteil vom 19.01.2011, Az.: 5 A 96/09; bei BayVGH, Beschluss vom 11.05.216, Az.: 21 ZB 15.2776).

Dass sich hier pauschale Aussagen jedoch verbieten, zeigt ein brandaktuelles Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg (Urteil vom 23.01.2019, Az.: 17 K 4618/18):

Die Freie und Hansestadt Hamburg widerrief im Februar 2018 die Approbation eines Arztes, der seit Mitte der 90er Jahre Chefarzt der kardiologischen Abteilung eines Hamburger Krankenhauses war. Innerhalb von vier Jahren hatte dieser Chefarzt im eigenen Namen im Rahmen seiner Ambulanz Leistungen zur Abrechnung gebracht, die nicht er selbst, sondern andere nachgeordnete Ärzte aus seinem Team erbracht hatten. Die Folge war ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren, in dessen Folge der Arzt zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr auf Bewährung und zu einer Geldbuße in Höhe von 100.000 EUR verurteilt wurde. Die Ärztekammer prüfte den Fall ebenfalls, beließ es aber dabei und verhing keine weiteren Sanktionen.

Nach Strafverfahren und kammerrechtlichem Verfahren schließt sich regelmäßig in den Fällen größeren ärztlichen Fehlverhaltens das approbationsrechtliche Verfahren an, das in aller Regel von den Bezirksregierungen geführt wird. In dem Fall des kardiologischen Chefarztes hatte die Approbationsbehörde in Hamburg kurzerhand den Widerruf der Approbation angeordnet. Der Abrechnungsbetrug, der auch durch den Strafbefehl der Staatsanwaltschaft nachgewiesen worden sei, sei systematisch geschehen und über viele Jahre hinweg, sodass eine ärztliche Unwürdigkeit vorliege.

Dagegen klagte der Chefarzt mit Erfolg. Zuvor hatte er sich in den anderen Verfahren vollständig kooperativ gezeigt und insbesondere auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung dem von ihm verursachten Schaden vollständig beglichen. Das Verwaltungsgericht Hamburg hängte die Hürden für Approbationsbehörden, die die Approbation widerrufen wollen, in der Folge nochmals höher:

Insbesondere sei das Verhalten des Chefarztes hier nicht bloßes Gewinnstreben gewesen, auch zeige es keinen gewissenlosen Umgang des Arztes mit den Geldern der Kassen. Vor allem aber sei dieser Fall, bei dem es im Kern um den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung geht, gleichsam weniger schwerwiegend, da hier nur Routineaufgaben rechtswidrig delegiert worden seien, nicht aber ärztliche Hauptleistungen. Dass ein Chefarzt in größerer Form an sein Team im Klinikalltag delegiere, mindere im Ergebnis die Vorwerfbarkeit.

Dieses Urteil ist einigermaßen überraschend, da zuvor bei Betrugstaten im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit fast automatisch ein Widerruf der Approbation erfolgt ist. Hierzu hielt beispielsweise der Bayrische Verwaltungsgerichtshof mit Beschluss vom 11.05.2016 fest:

„Die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen […] gehört zu den Berufspflichten eines Arztes. Die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische Falschabrechnungen in großem Umfang ist eine gravierende berufliche Verfehlung, die ohne Weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen kann. Eines zusätzlichen „behandlungsrelevanten Aspekts“, […] bedarf es insoweit nicht.“

Das Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg ist richtig und wichtig, da es Approbationsbehörden, die nicht selten ohne eigene Prüfung des Sachverhalts gleichsam automatisch den strafrechtlichen Feststellungen folgen, den Wind aus den Segeln nimmt. Hier zeigt sich eine generelle Tendenz:

2016 hatte das Verwaltungsgericht Halle ebenfalls entschieden, dass Verwaltungsbehörden einen Sachverhalt eigenständig rechtlich bewerten müssen und nicht die strafrechtlichen (und damit von anderen rechtlichen Voraussetzungen ausgehenden) Feststellungen unkritisch übernehmen dürfen (vgl. VG Halle, Urteil vom 14.04.2016, Az.: 5 A 2/15 HAL). Diese Rechtsprechungstendenz (siehe auch das Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 10.01.2019 – Az.: 5 K 4827/17) muss dazu führen, dass Approbationsbehörden in Zukunft jeden Einzelfall autonom prüfen und gerade bei unbestimmten Rechtsbegriffen, wie demjenigen der ärztlichen „Unwürdigkeit“, ganz genau hinschauen, ob die individuelle Vorwerfbarkeit im Einzelfall zum Entzug der beruflichen Existenz ausreichend ist.

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Dr. Tobias Witte

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, zertifizierter Datenschutzbeauftragter und Justiziar des BNKD e.V.

Sprechstundenbedarf (Kontrastmittel) und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Sozialgericht Kiel hat mit Entscheidung vom 06.02.2019 einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Recht gegeben und zwei Regress-Bescheide des Beschwerdeausschusses über mehr als 150.000,00 Euro ersatzlos aufgeboben.

Um was ging es?

Gegenstand des Verfahrens war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung für die Abforderung von Kontrastmitteln als Sprechstundenbedarf (SSB).

Das Gericht führte aus, dass eine von den beklagten Prüfgremien so vorgenommene Prüfung ganz grundsätzlich nicht möglich sei, da kein repräsentativer Vergleichsmaßstab im Sinne eines Fallwertes oder eines wirtschaftlichen durchschnittlichen Verbrauchs in ml pro Versichertem bestimmbar ist.

Die klagende BAG hatte in zwei Jahren SSB i. H. v. ca. 2,4 Mio. Euro abgefordert, was bei ca. 70.000 Fällen einen Fallwert von ca. 33 Euro mit sich brachte. Der Fallwert der Fachgruppe hingegen lag lediglich bei ca. 15 Euro.

Die Prüfungsgremien berücksichtigen zwar einige Praxisbesonderheiten (Mehraufwand für MRT und CT entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen), nahmen aber im Übrigen eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt zuzüglich 60 % vor.

Die Begründung des Gerichts

Das Gericht wies darauf hin, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abforderung von Sprechstundenbedarf nach Durchschnittswerten im Wege einer statistischen Vergleichsprüfung bei einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft einer besonderen intellektuellen Betrachtung bedarf. Insbesondere erweise sich aber die schematische Vorgehensweise als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig.

Die ureigenste Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht, dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht, dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer Fachrichtung angehörten.

Ebenso wirkt es sich auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B. Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen hätten, wenn sie allein tätig wären.

Wenn bereits eine solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB homogen.

Wenn diese Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist. Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte Fallwert nicht repräsentativ.

Methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär war zusätzlich auch, dass der beklagte Beschwerdeausschuss nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel – nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen.

Es sei zur Überzeugung des Gerichts jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel.

Auch die Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.

Überdies können nicht nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel mit derselben Molarität verwenden (was jedenfalls seinerzeit nicht der Fall war).

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Zahnärztliche MVZ und die Zahl der Vorbereitungsassistenten

Regelmäßig berichten wir über die unterschiedliche Handhabung der KZVen in Deutschland zu Frage der Zahl der möglichen Vorbereitungsassistenten in zMVZ (als GbR oder GmbH). Die Richtlinien der KZVen sind – in der Regel – „mvz-feindlich“ ausgestaltet und gestatten gar keine oder lediglich die Anstellung eines Assistenten.

Das Sozialgericht in Düsseldorf hat nun am 05.12.2018 (S 2 KA 77/17) im Leitsatz folgende Entscheidung getroffen:

„Allein die in einem Medizinischen Versorgungszentrum als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte kommen dem Grunde nach in Betracht, jeweils einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.“

Hintergrund:

Nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-?ZV bedarf die Genehmigung eines Assistenten zur Ableistung der in § 3 Abs. 2 lit. b) Zahnärzte-?ZV vorgeschriebenen Vorbereitungszeit der Genehmigung der Beklagten. Die Formulierung „eines Assistenten“ in § 32 Abs. 2 Zahnärzte-?ZV ist dahin zu verstehen, dass ein Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ausbilden darf; allenfalls erscheint die zeitgleiche Beschäftigung von höchstens zwei halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten denkbar, wenn sichergestellt ist, dass diese nur zeitversetzt tätig werden, also nicht gleichzeitig in der Praxis beschäftigt sind (LSG NRW, Urteile vom 10.05.2006 – L 11 KA 68/05 und L 11 KA 69/05 -).

Kernfrage ist mithin, wer „Vertragszahnarzt“ in diesem Sinne ist. Das MVZ als Ganzes? Die dort selbstständig tätigen Zahnärzte? Oder auch die dort angestellt tätigen Zahnärzte oder jedenfalls der angestellt tätige ärztliche Leiter des MVZ?

Nach Meinung des Gerichts muss der Ausbilder den Vorbereitungsassistenten in praktischer zahnärztlicher Tätigkeit auf die Tätigkeit als frei praktizierender Kassenzahnarzt und auf die damit verbundenen zahnärztlichen Pflichten und Rechte vorbereiten. Hierzu gehören auch die Abrechnungs- und Vertragskenntnisse, die ein frei praktizierender Kassenzahnarzt für seine Tätigkeit benötigt. Solchen Anforderungen genügt aber nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt. Nur diese Personen bieten die Gewähr, die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit einzubringen. Angestellte Zahnärzte erfüllen die notwendige Eignung, so das Gericht, nicht.

Und nun?

Das Gericht hat die verschiedene Fragen nicht beantwortet, z.B. ob jedenfalls der zahnärztliche Leiter eines MVZ, wenn er selbst nur angestellt ist, einen Anspruch auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten hat. Es hat allerdings die Auffassung vertreten, dass allein die als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte dem Grunde nach in Betracht kommen, (jeweils) einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen.

Das Sozialgericht hat die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen, dies unter dem (richtigen) Verweis darauf, dass die Handhabung der Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in MVZ bei den einzelnen KZVen höchst unterschiedlich sei und höchstrichterliche Rechtsprechung zu der streitigen Rechtsfrage nicht vorliege.

Das Verfahren ist unter dem Aktenzeichen B 6 KA 1/19 R anhängig.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Zur (zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

Aktiv vortragen ist häufig das „A und O“

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung begrenzt die Therapiefreiheit des (Zahn)Arztes. Die selbstständigen Prüfgremien kontrollieren die vertrags(zahn)ärztliche Behandlungs- und Verordnungsweise und verhängen bei Feststellung von Unwirtschaftlichkeit Sanktionen gegen den Vertrags(zahn)arzt. In der Praxis der Sozialgerichtsbarkeit hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung trotz der Tatsache, dass Fragen der Budgetierung heute teilweise von zentralerer Bedeutung sind, keineswegs an Bedeu­tung verloren. Im Gegenteil ist festzustellen, dass in vielen K(Z)V-Bereichen die Prüftätigkeit ver­stärkt wird.

Hintergrund

Die Versicherten haben nach dem Willen des Gesetzgebers lediglich Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, welche das Maß des Notwendi­gen nicht überschreiten dürfen. Dieses sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot ist als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für sämt­liche Leistungen der Krankenversicherung maßgeblich und verpflichtet auch die Leistungserbrin­ger und die Krankenkassen, diese Voraussetzungen zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot muss die Brücke schlagen zwischen der auf die Gesundheit des einzelnen Menschen ausgerichte­ten Individualmedizin und den finanziell-wirtschaftlichen Grenzen der gesetzlichen Krankenkas­sen. Es gewährleistet daher einerseits den notwendigen Leistungsstandard, verhindert aber ande­rerseits auch Leistungen im Übermaß.

Aktuelles Urteil

Kommt der (Zahn)Arzt in die Wirtschaftlichkeitsprüfung, steht ihm und seinen Anwälten eine Menge Arbeit ins Haus. Die Darstellung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen ist von größter Bedeutung.

Dies zeigt auch ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München (Urt. v. 24.10.2018 – S 38 KA 5022/18) im zahnärztlichen Bereich. Das Gericht hob den Bescheid der Prüfgremien auf. Der Kernsatz lautet:

„Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des zu Prüfenden ist, umso detaillierter kann von den Prüfgremien eine Befassung damit erwartet werden.“

Zu ergänzen ist aus anwaltlicher Sicht: Je aussagekräftiger das Vorbringen, desto besser die Chancen, einen Regress zu vermeiden oder jedenfalls in geringem Rahmen zu halten.

Das Sozialgericht hob einen Kürzungsbescheid auf, der beim Zahnarzt zu einem Regress in Höhe von 7.928,30 € führte. Dieser bezog sich auf die Leistungen der Bema-Nrn. 12, 49 und 106 (Bema-Nr. 12: Kürzung 10%; Bema-Nr. 49: Kürzung 45%; Bema-Nr. 106: Kürzung: 10 %).

Der Zahnarzt hatte nach anwaltlicher Beratung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens umfangreich vorgetragen, auch zu evtl. Besonderheiten der Praxis. Beigefügt waren u.a. Listen über in dem strittigen Quartal erbrachte Zahnersatzleistungen. Danach beläuft sich die Anzahl an Kronen im Quartal auf insgesamt 361 bei 26 Patienten. Das bedeutet, dass im Schnitt ca. 14 Kronen auf einen Patienten entfallen. Somit handelt es sich in den meisten Fällen nicht nur um einfache ZE-Leistungen, sondern um umfangreiche und kostenintensive Behandlungen.

Das Gericht stellte fest, dass der Beklagte zwar die umfangreiche ZE-Tätigkeit erwähnt, die Rede ist von 174 Festzuschüssen nach 1.1/1.2 und einer Überschreitung von 273 % gegenüber dem Landesdurchschnitt. Für eine intellektuelle Prüfung sei es aber nicht ausreichend, lediglich pauschal auszuführen, „Die Kammer kann hier ein Verhältnis von ca. 70 % zu den Bezugsleistung nachvollziehen.“ bzw. „Bei dieser Vergütungsberichtigung wurde berücksichtigt, dass in diesem Quartal bei den FEZ nach 1.1 und 1.2 eine Überschreitung von 273 % vorliegt, wobei die Kammer einen etwas höheren Bedarf an Leistungen nach Bema-Nr. 12 nachvollziehen kann.“

Unklar bleibe nämlich, in welchem Umfang und warum die umfangreiche ZE-Tätigkeit in diesem Umfang berücksichtigt wurde. Dies gelte insbesondere auch deshalb, weil der Zahnarzt zu der von ihm geltend gemachten Praxisbesonderheit umfangreich vorgetragen hat und in der Sitzung des Beschwerdeausschusses auch eine Einsichtnahme in sämtlichen Patientenakten angeboten hatte. Davon hat der Beklagte allerdings keinen Gebrauch gemacht. Er hat sich offensichtlich auch nicht mit den Argumenten des Zahnarztes ausreichend auseinandergesetzt, was aus der pauschalen Begründung deutlich werde.

Damit einhergehend sei nicht auszuschließen, dass bei niedrigeren Ausgangswerten entweder überhaupt keine Kürzung erfolgt wäre, zumindest aber der Beschwerdeausschuss eine niedrigere Kürzung beschlossen hätte.

Fazit

Wesentliches Indiz für eine vom Bundessozialgericht stets geforderte „intellektuelle Prüfung“ im Rahmen der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist und bleibt, dass eine Auseinandersetzung mit dem Vortrag des zu prüfenden Arztes/Zahnarztes und/oder eine solche mit den den Prüfungsgremien bereits bekannten Besonderheiten der Praxis erfolgt ist. Diese intellektuelle Prüfung muss wenigstens in groben Zügen in den Prüfbescheiden abgebildet werden, damit die Schlüssigkeit und Plausibilität des gefundenen Ergebnisses durch den Betroffenen, aber auch durch die Gerichte nachprüfbar ist. Es genügt deshalb nicht, allgemeine und pauschale Ausführungen zu machen.

Der betroffene (Zahn)Arzt ist gehalten, diese Grundsätze zu antizipieren und möglichst gut vorbereitet in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu gehen.

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Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

Frohe Weihnachten und alles Gute für 2019

Liebe Mandantinnen und Mandanten,
liebe Leserinnen und Leser,

das Weihnachtsfest steht vor der Tür und das Jahr 2018 neigt sich dem Ende zu. Ein Jahr, das geprägt war von großen Veränderungen und tiefgreifenden Themen, um hier mit dem Datenschutz und den Investoren im Dentalmarkt nur einige wenige zu nennen. Sicher ist, dass das Jahr 2019 ebenfalls viele spannende Neuerungen und Herausforderungen für Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte und alle Praktiker im Gesundheitswesen bereithalten wird.

Es ist nun Zeit, ein Fest zu feiern im Kreise der Familie. Zeit, zurückzublicken und das Jahr Revue passieren zu lassen. Zeit auch, zur Ruhe zu kommen. Zeit vor allem auch, um Kraft zu tanken für ein erfolgreiches und gelungenes neues Jahr 2019.

Wir wünschen Ihnen und Euch allen ein schönes und besinnliches Weihnachtsfest, einen guten Rutsch und viel Gesundheit, Glück und Erfolg im neuen Jahr.

Mit den besten Grüßen
Ihr

kwm-Team

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.