Zulassungsentzug aufgrund implausibler Abrechnungen – hilft ein „Wohlverhalten“?

Das Sozialgericht Marburg bestätigte mit einem (nicht rechtskräftigen) Gerichtsbescheid (vom 06.04.2021 – S 12 KA 116/19) die Entscheidung der Zulassungsgremien, einem Vertragsarzt wegen „gröblicher Pflichtverletzung“ die Zulassung zu entziehen, gegen den in Bezug auf implausible Abrechnungen (zeitbezogene Plausibilitätsprüfung) im Ärztlichen Bereitschaftsdienst über 1 Mio. Euro Regressforderungen geltend gemacht werden. Insbesondere sei kein (denkbar positiv zu bewertendes) Wohlverhalten festzustellen gewesen.

Was war passiert?
Der Vertragsarzt war als Hausarzt in Berufsausübungsgemeinschaft auch und insbesondere im Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in verschiedenen Städten tätig.
Der vorgeworfene Abrechnungsbetrug ergab sich aus Sicht der KV u. a. aus einer unter keinem Blickwinkel nachvollziehbaren Anzahl von Patienten, die sowohl in der Berufsausübungsgemeinschaft, bezogen auf den Arzt selbst, als auch in den ÄBD-Zentralen behandelt und abgerechnet worden seien (sog. Patientenidentitäten). Auch sei eine implausible Anzahl von Patientenidentitäten zwischen und unter den einzelnen ÄBD-Zentralen festgestellt worden. In allen Quartalen habe sich der Befund ergeben, dass in vielen Fällen, in denen Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen behandelt worden seien, das Einlesedatum der Versichertenkarte an lediglich einem bestimmten Tag stattgefunden habe, die abgerechneten Behandlungen in den unterschiedlichen ÄBD-Zentralen jedoch an verschiedenen Tagen. Weiter habe der Arzt eine Vielzahl von Abrechnungen für Daten vorgelegt, an denen er keinen oder in der betreffenden ÄBD-Zentrale keinen Dienst verrichtet habe. Ebenfalls seien in einer Vielzahl von Fällen Versichertenkarten von demselben Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen, teilweise bis zu fünf ÄBD-Zentralen, eingelesen und abgerechnet worden.
Daraufhin entzog der Zulassungsausschuss dem Vertragsarzt auf Antrag der KV die Zulassung, die Entscheidung wurde durch den Berufungsausschuss bestätigt.

Was sagt das Gericht?
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, auf die sich auch das Sozialgericht bezieht, ist eine Pflichtverletzung „gröblich“, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist dann auszugehen, wenn durch sie das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Nicht erforderlich ist, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen.
Diese Tatbestandsmerkmale sah das Gericht als erfüllt an.

Auch ein „Wohlverhalten“ liege nach Auffassung der 12. Kammer nicht vor. Ein solches – so das Gericht – setzt, um eine vertragsärztliche Zulassungsentziehung zu vermeiden, mehr voraus, als lediglich keine weiteren Pflichtverstöße zu begehen. Der Vertragsarzt muss aktiv an der Aufklärung der Verfehlungen, der Schadensbegrenzung und Schadensregulierung mitwirken. Überlässt es der Vertragsarzt den Zulassungs- und Prüfgremien sowie der KV, den Schaden allein im Rahmen deren Amtsermittlungspflicht festzustellen, so fehlt es an einem „Wohlverhalten“. Soweit der Vertragsarzt in die Lage gerät, sich auch im Hinblick auf laufende Strafverfahren selbst zu beschuldigen, steht es ihm frei zu entscheiden, in welchem Umfang er mitwirkt. Die Zulassungsgremien und Gerichte können aber sein (fehlendes) Mitwirken unabhängig davon frei bewerten.
Wichtig ist, dass eine Prüfung des Wohlverhaltens nach der neueren BSG-Rechtsprechung im Gerichtsverfahren über die Zulassungsentziehung nicht mehr stattfindet. (Zeitlich) Nach der Entscheidung des Berufungsausschusses liegende Umstände – wie eine Änderung des Verhaltens – können nur in einem Verfahren auf Wiederzulassung gewürdigt werden.
Es kommt also darauf an, was der Vertragsarzt bis zur einer Entscheidung des Berufungsausschusses unternommen hat, um seine Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit durch verändertes Verhalten wiederherzustellen. Um ein Wohlverhalten zu erreichen, muss es gelingen, möglichst jeden durch Tatsachen belegte Zweifel zu zerstreuen, dass tatsächlich eine wirkliche Verhaltensänderung eingetreten ist. Ein wesentlicher Umstand wird dabei typischerweise die Frage der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und einer hieraus ggf. resultierenden Einstellungs- und Verhaltensänderung für die Zukunft sein.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren