Private Krankenversicherung: Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung

Im Rahmen der GKV ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ seit langer Zeit fest verankert.

Nach § 39 SGB V haben „Versicherte (…) Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein (…) zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

„Ambulant vor stationär“ in der PKV

Das Landgericht (LG) Mannheim (Urteil vom 10.9.2020 – Az.: 9 O 383/19) hat diesen Grundsatz nun auch im Bereich der Privaten Krankenversicherung ins Feld geführt.

Es führt in den Leitsätzen aus:

  1. Auch bei privaten Krankenversicherungen gilt der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im Versicherungsvertragsgesetz (…) bedarf.
  2. Die Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar.

Im Ergebnis hat das LG die Zahlungsklage des Patienten gegen seine Versicherung (in Höhe der Krankenhausrechnung von ca. 8.500 Euro) abgewiesen.

Das Gericht in Mannheim schließt sich den Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an.

Die Hintergründe

Bei einer stationären Behandlung ist die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung.

Das Ergebnis

Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheiterte im Ergebnis des Einzelfalls daran, dass eben diese medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden konnte. Der Patient konnte den ihm mit Blick auf den Grundsatz „ambulant vor stationär“ obliegenden Beweis nicht führen.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren