Die Plausibilitätsprüfung – Schrecken ohne Ende und Ende mit Schrecken?

Neben der Post vom Finanzamt ist ein Brief von den Prüfungsgremien meist kein Grund zur Freude.

Der Hintergrund

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung wird untersucht, ob der zeitliche Umfang der je Kalendertag oder je Quartal abgerechneten ärztlichen Leistungen plausibel ist (§ 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Dem sog. Tages- bzw. Quartalsprofil werden zum einen die in einzelnen GOP enthaltenen Mindestzeiten – z.B. 10 Minuten für das problemorientierte ärztliche Gespräch nach GOP 03230 – zugrunde gelegt, zum anderen die vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V festgelegten sog. Prüfzeiten (Anhang 3 zum EBM). Diese bringen zum Ausdruck, welche Zeit auch ein „erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt“ im Durchschnitt für die ordnungsgemäße und vollständige Erbringung der Leistung benötigt (BSG v. 24.10.2018, B 6 KA 42/17 R, Rn. 14 ff.). Die hierfür hinterlegten Zeitaufwände sollen geringer sein als die bei der ökonomischen Bewertung der Leistung angesetzten Kalkulationszeiten. Damit soll ein Spielraum für effiziente Leistungserbringung gewährt werden.

In der Realität ist das häufig anders. Viele Ärzte stoßen schneller an die Grenze der Profile als sie denken. Immer wieder stellt sich die Frage, welche Maßstäbe angesetzt werden müssen und was im Rahmen solcher Prüfungen vom Arzt und seinem Anwalt unternommen werden kann, um Regresse zu vermeiden oder jedenfalls zu reduzieren. Immerhin gibt es insoweit verschiedene, durchaus effektive Möglichkeiten.

Auch die Rechtsprechung äußert sich regelmäßig zur Plausibilitätsprüfung. Nach Meinung des Sozialgerichts Marburg trägt ein Argument allerdings nicht.

Die aktuelle Entscheidung

Das SG Marburg 12. Kammer mit einer Entscheidung vom 21.08.2020 (S 12 KA 1/18; nicht rechtskräftig) unlängst fest:

1.

Bei einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung gelten für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden.

2.

Aus der Neufassung der Prüfzeiten zum Quartal II/20 folgt nicht, dass die zuvor geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig sind.

Die Beteiligtenstritten um eine Honorarberichtigung für die sieben Quartale I/12 bis III/13 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von ca. 300.000,00 Euro.

Neben vielen anderen Punkten beschäftigte sich das Gericht primär mit der Frage, ob die aktuelle Änderung der Prüfzeiten Auswirkungen auf die hier streitgegenständlichen Quartale haben könnte. Der Bewertungsausschuss hat bekanntermaßen mit Beschluss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 455. Sitzung am 11. Dezember 2019 zur Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. April 2020 (http://institut-​ba.de/ba/babeschluesse/2019-​12-​11_ba455_8.pdf) den EBM neu gefasst und hierbei auch die Prüfzeiten geändert. Da für die im Verfahren streitgegenständlichen Quartale keine Rückwirkung der erst ab 01.04.2020 geltenden Prüfzeiten vorgegeben war, stellte sich insbesondere die Frage, ob nicht – wie vorgetragen – die „alten“ Zeiten schon deswegen falsch gewesen seien, weil die „neuen“ Zeiten geringer ausfallen.

Dies verneinte das Gericht.

Es ist der Auffassung, dass aus der Neufassung der Prüfzeit nicht folge, dass die im hier streitgegenständlichen geltenden Prüfzeiten fehlerhaft festgesetzt wurden und damit nichtig seien. Für die Neubewertung der Kalkulations- und Prüfzeiten sei nach der Begründung des Bewertungsausschusses und der Stellungnahme der KBV zwar eine medizinische Plausibilisierung der Zeitansätze unter Berücksichtigung des medizinisch-​technischen Fortschritts sowie der Delegationsfähigkeit von Leistungen maßgeblich gewesen. Damit sei eine auch notwendige Nachbesserung erfolgt.

Aus rechtliche Gründen komme es darauf nicht an, weil für die Beantwortung der Frage, ob der seinerzeitigen normgeberischen Entscheidung eine gültige Prognose zugrunde lag, grundsätzlich auf eine ex-ante-Perspektive im Hinblick auf die verfügbaren Informationen und Erkenntnismöglichkeiten abzustellen sei. Eine Prognose werde nicht dadurch ungültig und rechtswidrig, dass sie sich im Nachhinein als falsch erweist. Zwar könne ein grob unzutreffendes Ergebnis ein Indiz für die Ungültigkeit einer Prognose sein. Es seien aber keine Umstände ersichtlich, dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung oder Festlegung der Prüfzeiten zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt könne jedenfalls auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit kein Rückschluss gezogen werden.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren