Anästhesisten mit kwm erfolgreich vor dem Bundessozialgericht – zu den Voraussetzungen einer „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ nach GOP 01100 EBM

Mit einer Entscheidung vom 15.07.2020 hat das Bundessozialgericht der Revision einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft von Anästhesisten gegen ein negatives Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (L 12 KA 93/17 vom 31.10.2018) stattgegeben.
Die Klägerin betreut ca. 16.000 Patienten im Jahr und hat sich auf Leistungen im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und mit belegärztlichen Leistungen spezialisiert. Wegen statistisch auffälliger Tagesarbeitszeiten führte die beklagte KV Bayern eine Plausibilitätsprüfung durch, insbesondere zur sog Unzeitgebühr der GOP 01100 EBM-Ä und nahm Kürzungen i. H. v. ca. 33.000 Euro vor.
Das LSG war der Auffassung, dass „Unvorhergesehen“ im Sinne der Leistungslegende der GOP die Inanspruchnahme nur sei, wenn der Arzt nicht mit der Inanspruchnahme gerechnet habe. Hier seien die Ärzte der Klägerin zwar nicht in einer Sprechstunde in Anspruch genommen worden, weil die Klägerin eine solche nicht anbiete. Die Klägerin habe aber einen Bereitschaftsdienst organisiert und sowohl Patienten wie behandelnden Ärzten eine Mobiltelefonnummer zur Kenntnis gegeben, unter der jederzeit einer ihrer Ärzte erreichbar ist. Die Inanspruchnahme sei unter diesen Umständen nicht wider Erwarten erfolgt.
Das sah das BSG anders und hob die Entscheidung auf. Die (auch regelhafte) Weitergabe einer Telefonnummer an Patienten für den Notfall sei nicht als organisierter Bereitschaftsdienst oder Notfallsprechstunde einzustufen. Auch aus Gründen der Qualitätssicherung sei dieses Verständnis geboten. Eine Abrechnung sei aber nur möglich, wenn der Patient den Anästhesisten kontaktiere, nicht, wenn der Operateur dies unternehme.
Im Gegenzug müsse der Arzt konkret in jedem Einzelfall dokumentieren, welcher Patient zu welchem Zeitpunkt mit welcher med. Fragestellung den Kontakt gesucht habe. Je auffälliger die Statistik zur Abrechnung (Plausibilität) desto höher seien die Anforderungen an die Güte der Dokumentation.
Die Anforderungen zur Dokumentation haben die klagenden Anästhesisten zwar ohne Weiteres erfüllt, nichtsdestotrotz wird sich das LSG Bayern mit dieser einzelfallbezogenen Frage noch beschäftigen müssen.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren