Welches KIM hätten’s denn gern?

Zum Juli 2020 gewinnt die elektronische Kommunikation über die Telematikinfrastruktur (TI) weiter an Relevanz für den Praxisalltag.

Bisher war lediglich das. „Versichertenstammdatenmanagement“ (VDSM), also der Echt-Zeit-Abgleich der Versichertendaten des Patienten, verpflichtend über die TI durchzuführen. Zu Juli 2020 werden nun – finanzielle – Anreize gesetzt, die TI auch darüber hinaus einzusetzen.

Namentlich soll dies mit KIM geschehen. KIM – ehemals KOM-LE – ist ein E-Mail und Datenaustausch-Service der gematik. Über KIM soll der Austausch von sensiblen Daten wie Befunden, Bescheiden, Abrechnungen oder Röntgenbildern über die TI ermöglicht werden. Ziel ist es, sämtliche dieser Unterlagen künftig sicherer und schneller über KIM via E-Mail zu versenden. Die Kommunikation erfolgt dabei über Einrichtungs-, System- und Sektorgrenzen hinweg. Mit anderen Worten kann über KIM digital sowohl zwischen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten sowie Apothekern als auch mit behördlichen Einrichtungen wie K(Z)Ven und Krankenkassen kommuniziert werden. KIM stellt dabei lediglich das Transportmedium dar. Um KIM nutzen zu können, muss man sich für einen entsprechenden Dienstanbieter entscheiden.

Praktischer Vorreiter von KIM soll der Arztbrief sein.

Dieser wird am dem 01. Juli 2020 nur noch dann vergütet, sofern er als eArztbrief über KIM versendet wird. Für eine gewisse Übergangszeit bleibt die Vergütung für die Übermittlung via KV-Connect allerdings erhalten. Zugleich wird die Vergütung des „analogen“ Arztbriefes unattraktiver. Abrechnungsfähig wird nur noch die Portokostenpauschale sein. Die übrigen – dann ehemals – ansatzfähigen Pauschalen werden gestrichen.

Entscheidend kommt hinzu, dass Arztpraxen die AU-Bescheinigung ab Januar 2021 ausschließlich in digitaler Form an die Krankenkassen übersenden müssen. Hierzu soll ausschließlich KIM als Transportmedium zulässig sein.

Spätestens zu diesem Zeitpunkt sind die Praxen in der Pflicht, einen KIM-Anbieter auszuwählen. Es ist davon auszugehen, dass eine Riege von verschiedenen Anbietern um den Zuschlag der Nutzer kämpfen wird. Viele der Produkte befinden sich aktuell noch in der Zertifizierungsphase. Die KBV ist da etwas schneller. Sie ist bereits mit ihrem KIM-Dienst „kv.dox“ als Anbieter in den Ring gestiegen.

Nicht nur für Praxen heißt es daher, sich lieber zu früh als zu spät mit KIM-Anbietern auseinanderzusetzen. Im Zweifel dürfte man sich wohl an den jeweiligen PVS-Anbieter wenden können.

SPIEGEL-Interview mit Dr. Tobias Witte

Wie kann ein Corona-Impfstoff, wenn er verfügbar ist, gerecht verteilt werden? Zu dieser Frage schrieb unser Kollege Dr. Tobias Witte im Jahr 2013 seine Doktorarbeit – nun wird das Thema brandaktuell.

Was es bei der Frage zu beachten gilt und warum Deutschland ein Gesetz zur Verteilung von Impfstoffen benötigt, erläutert der Kollege im Interview mit dem SPIEGEL.

Das Interview ist auf SPIEGEL Plus erschienen – hier können Sie es dort abrufen.

Wer kein SPIEGEL Plus-Abo hat, dem sei die aktuelle Print-Ausgabe empfohlen: Der Artikel „Wer bekommt den Impfstoff zuerst?“ ist äußerst lesenswert – und enthält darüber hinaus auch einige Auszüge aus dem Interview mit unserem Kollegen.

Die kwm wünscht viel Spaß bei der Lektüre!

Wirtschaftlichkeitsprüfung für Vertragszahnärzte

Die nachträgliche Honorar-Prüfung von Seiten der KZV oder der Prüfgremien gehört zu den Aspekten der Berufsausübung, denen keine Zahnärztin und kein Zahnarzt gerne unterworfen ist.

Allein: Grundsätzlich vermieden werden können Prüfungen auf Grundlage der §§ 106 ff. SGB V nicht. Je nach Prüfverordnung der jeweiligen KZV kommen neben einer Durchschnittsprüfung auch Einzelfallprüfungen oder Prüfungen mit Hochrechnungen in Betracht.

Nichtsdestotrotz gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, sich zur Wehr zu setzen und jedenfalls die Höhe eines Regresses zu vermindern. Neben einem qualifizierten Vortrag, Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen kann auch die Richtigkeit der Vergleichsgruppe in Zweifel gezogen werden, mithin kann dargestellt werden, dass „Äpfel mit Birnen verglichen werden“.

Über eine vergleichbare Gestaltung hatte das Bundessozialgericht mit Urteil vom 13.05.2020 (Aktenzeichen: B 6 KA 2/19 R) zu entscheiden. Das BSG hat den Klägern Recht gegeben und den Beschwerdeausschuss verpflichtet, die Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft gehörten ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war, sowie weitere Zahnärzte (auch in Anstellung) an. Der Beschwerdeausschuss kürzte mehr als 2.000.000,00 Euro Honorar in drei Quartalen, incl. anzurechnender Degression und HVM-Einbehalte.

Von den Prüfgremien wurde eine statistische Vergleichsprüfung durchgeführt. Die vergleichenden Statistiken zeigten nach Auffassung der Prüfgremien zwar, dass ein erhöhter Anteil an chirurgischen Leistungen abgerechnet werde. Allerdings belegten die Statistiken und die verfahrensgegenständlichen Unterlagen auch, dass in hohem Maße allgemeinzahnärztliche Leistungen abgerechnet würden. Die beiden Vergleichsgruppen der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte mit und ohne Weiterbildung zum MKG-Chirurgen seien vorliegend für eine statistische Vergleichsprüfung geeignet.

Das sah das BSG anders. Die Prüfgremien durften, so urteilte das BSG, die Abrechnungen der Klägerin zwar grundsätzlich im Wege eines statistischen Kostenvergleichs beim Gesamtfallwert – aufgegliedert nach den einzelnen Leistungsbereichen des BemaZ – prüfen.

Dabei sei dem Beschwerdeausschuss (BA) allerdings bei der – grundsätzlich nicht zu beanstandenden – Bildung eines entsprechend der Besetzung der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gewichteten Vergleichswertes aus den Fallwerten von MKG-Chirurgen und Zahnärzten, der dann mit den Abrechnungswerten der Klägerin verglichen wurde, ein systematischer Fehler unterlaufen, der zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führte. Der beklagte BA hat zur Abbildung des MKG-Bereichs Fallwerte nicht allein von anderen MKG-Chirurgen, sondern auch von Praxen herangezogen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte tätig gewesen sind. Das könnte sich zum Nachteil der Kläger auswirken, weil die Abrechnungswerte von MKG-Chirurgen im Durchschnitt höher sind, als die der Allgemeinzahnärzte.

Diese Bildung der Vergleichsgruppe könne auch nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sog. Mischpraxen wie die der Kläger nur ganz selten vorkommen, so dass sich das auf den MKG-Fallwert – und den hieraus gebildeten gewichteten Vergleichswert – nicht auswirken könne.

Fazit:

Nunmehr liegt ein eine höchstrichterliche Entscheidung zur Bildung der Vergleichsgruppen bei fachübergreifenden BAG vor.

Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Rahmen der Verteidigung gegen einen Regress auch auf diese Thematik ein Augenmerk zu legen.