Frohe Weihnachten und alles Gute für 2019

Liebe Mandantinnen und Mandanten,
liebe Leserinnen und Leser,

das Weihnachtsfest steht vor der Tür und das Jahr 2018 neigt sich dem Ende zu. Ein Jahr, das geprägt war von großen Veränderungen und tiefgreifenden Themen, um hier mit dem Datenschutz und den Investoren im Dentalmarkt nur einige wenige zu nennen. Sicher ist, dass das Jahr 2019 ebenfalls viele spannende Neuerungen und Herausforderungen für Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte und alle Praktiker im Gesundheitswesen bereithalten wird.

Es ist nun Zeit, ein Fest zu feiern im Kreise der Familie. Zeit, zurückzublicken und das Jahr Revue passieren zu lassen. Zeit auch, zur Ruhe zu kommen. Zeit vor allem auch, um Kraft zu tanken für ein erfolgreiches und gelungenes neues Jahr 2019.

Wir wünschen Ihnen und Euch allen ein schönes und besinnliches Weihnachtsfest, einen guten Rutsch und viel Gesundheit, Glück und Erfolg im neuen Jahr.

Mit den besten Grüßen
Ihr

kwm-Team

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kwm-Team

Das Team der kwm rechtsanwälte.

Das Regelleistungsvolumen – ein Dauerthema

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 24.10.2018 eine interessante – nun auch mit der Begründung vorliegende – Entscheidung getroffen (B 6 KA 28/17 R).

Streitig wardie Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal III/2013.

Zum Quartal IV/2012 reduzierte der klagende Chirurg seinen vollen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Sowohl im Jahr vor der Reduzierung des Versorgungsauftrags als auch danach betrug die Zahl der vom Kläger behandelten gesetzlich Versicherten ungefähr ein Drittel der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die Beklagte dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie – im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags – von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also etwa ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Das wollte der Chirurg sich nicht bieten lassen.

Er wollte bei der Berechnung seines RLV anstelle der halbierten Fallzahlen die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrundegelegt wissen.

Diesen Antrag lehnte die KV mit Bescheid vom 10.4.2013 und Widerspruchsbescheid vom 7.11.2014 ab.

Während das Landessozialgericht die Klage noch abgewiesen hatte, gab das BSG dem Chirurgen Recht.

Die Beklagte war nach Auffassung des BSG nicht berechtigt, die der Bemessung des RLV zugrunde zu legende Fallzahl im Hinblick auf die Reduzierung des Versorgungsauftrags zu halbieren. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Denn auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V bleibt der abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der beklagten KV ist es mit diesem Grundsatz nicht zu vereinbaren, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat. Weil die Bildung des RLV aus Fallzahl und arztgruppenbezogenem Fallwert keinen unmittelbaren Bezug zum Umfang des Versorgungsauftrags aufweist, sondern sich ausschließlich an Art und Umfang der tatsächlichen ausgeübten ärztlichen Tätigkeit orientiert, erweist sich der Umfang des Versorgungsauftrags auch nicht als geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium.

Änderungen im Umfang des Versorgungsauftrags sind mithin kein geeignetes Anknüpfungskriterium für eine Änderung der Fallzahl bei der Bildung des RLV.

Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist – so das BSG – typischerweise nicht die Folge verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken. Vielmehr geht es dem Arzt (häufig) darum, den Umfang des Versorgungsauftrags den schon vorher bestehenden tatsächlichen Gegebenheiten anzupassen. So verhielt es sich auch bei dem Kläger, der auf seine weit unterdurchschnittliche Fallzahl mit einer Reduzierung seines Versorgungsauftrags reagiert hat. Einen sachlichen Grund, die Fallzahl, die der Bemessung des RLV zugrunde gelegt wird, der Reduzierung des Versorgungsauftrags anzupassen, gibt es unter diesen Umständen nicht.

Dabei kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt.

Fazit:

Das Thema des Umfangs der Teilnahme an der Verteilung der Gesamtvergütung ist in Bezug auf das jeweilige Quartal, die jeweilige Regelung im HVM der KV und sonstige Besonderheiten sehr individuell ausgestaltet. Es zeigt sich aber, dass – so kompliziert die Regelungen zu HVM und RLV und QZV auch sein mögen – der Arzt sich nicht alles gefallen lassen muss.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren