Monat: September 2017

Plankrankenhaus und Privatklinik – gleiche Leistung, gleiche Abrechnung?

Streitigkeiten um Krankenhausabrechnungen gehören zum täglichen Brot der Krankenhausgeschäftsführung. Dieses Thema ist nun um ein Kapitel reicher.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 19.07.2017 (Az. 10 U 2/17; n. rkr.) bestätigt, dass eine Privatklinik, die in räumlicher Nähe zu einem Plankrankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen darf, als sie nach den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.

In dem entschiedenen Verfahren hatte die Privatklinik  für eine Hüftoperation ca. 13.000 EUR in Rechnung gestellt. Die Privatversicherung des Patienten hat davon nur rund 6.500 EUR bezahlt, wie es der Fallpauschale entsprochen hätte.

Die Auffassung der klagenden Privatklinik, die seit 2012 geltenden Regelungen im KHEntgG seien verfassungswidrig und im Übrigen bei formalrechtlich getrennten Kliniken nicht anwendbar, teilte das OLG nicht. Dies insbesondere deswegen, weil beide Kliniken teilweise dieselben Räume, technischen Einrichtungen und dasselbe Personal nutzen. Sie teilen sich zudem Empfangsbereich, Internetauftritt und Telefonnummer. Aufgrund der organisatorischen Verbundenheit zwischen Privatklinik und  Plankrankenhaus sowie deren räumliche Nähe zueinander dürften nur die Fallpauschalen in Rechnung gestellt werden. Höhere Entgeltvereinbarungen seien gem. § 17 Abs. 1 S. 5 KHEntgG und § 134 BGB unwirksam.

Es bleibt abzuwarten, ob der Bundesgerichtshof angerufen wird und wie er für diesen Fall entscheidet. Es spricht allerdings Vieles dafür, dass er die Entscheidung des OLG bestätigen würde.

In der juristischen Beratung wird daher bei streitigen Konstellationen (weiterhin) auch und insbesondere auf die tatsächliche organisatorische Verbundenheit und nicht auf formaljuristische Aspekte abzustellen sein.

Im Übrigen verbleibt es selbstverständlich bei den üblichen Grundsätzen. Plankrankenhäuser erhalten für ihre Leistungen festgelegte Fallpauschalen und staatliche Zuschüsse. Privatkliniken erhalten diese Zuschüsse nicht, dürfen aber mit ihren Patienten ihr Honorar grundsätzlich frei vereinbaren.

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Auf die richtige Vergleichsgruppe kommt es an

Die nachträgliche Prüfung der vom Zahnarzt erbrachten Leistungen ist ein (systembedingtes) Ärgernis. Der betroffene Zahnarzt hat dennoch einige Möglichkeiten, Kürzungen zu vermeiden oder jedenfalls gering zu halten.

Neben  möglichst umfassend dargestellten Hinweisen auf Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen der Praxis sind häufig auch formale Aspekte von Bedeutung.

So hat das Sozialgericht München (Urteil vom 05.07.2017 S 38 KA 5178/16) zwei Entscheidungen des Beschwerdeausschusses – Kammer Nordbayern aufgehoben.

Der Beklagte führte jeweils eine statistische Durchschnittsprüfung durch und verglich den Kläger, der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist, mit allen Vertragszahnärzten. Er stellte dabei eine Überschreitung des Fallwerts von 126 % bzw. in Höhe von 147 %  bei gleichzeitigen Fallzahlunterschreitungen von 36 % bzw. 17 % fest.

Das Gericht betonte aber, dass die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet sind, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie auch mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Dies gelte insbesondere dann, wenn der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ausschließlich oder fast ausschließlich chirurgische Leistungen erbringt und auf Überweisung hin tätig wird.

Der Beschwerdeausschuss hatte sich auf das Bundessozialgericht (Urteil vom 14.12.2005, Az. B 6 KA 4/05R) bezogen und die Meinung vertreten, die Prüfgremien seien nicht verpflichtet, einen Zahnarzt mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ nur mit denjenigen zu vergleichen, die ebenfalls diese Zusatzbezeichnung führten. Es sei nicht erforderlich, eine „verfeinerte Vergleichsgruppe“ zu bilden.

Aber: Die Entscheidung des Bundessozialgerichts betraf nur den Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen, die typischerweise von allen Zahnärzten erbracht werden. In den hier streitgegenständlichen Fällen wurde hingegen jeweils die Gesamtabrechnung des Klägers gekürzt. Der Hinweis des Beschwerdeausschusses ging also ins Leere.

Ist Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung also die Gesamtabrechnung, sind die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Denn der Vergleich mit den Zahnärzten, die ihrerseits wesentlich weniger chirurgische Leistungen erbringen, lässt keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Gesamtabrechnung zu. Genauso wenig kommt ein Vergleich mit den MKG-Chirurgen in Betracht, auch wenn diese ebenfalls in großem Umfang oder ausschließlich chirurgische Leistungen erbringen. Aufgrund deren Doppelzulassung sowohl im ärztlichen, als auch zahnärztlichen Bereich haben diese die Möglichkeit, ihre Leistungen sowohl gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, als auch gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abzurechnen. Aus diesem Grund können Statistiken, die MKG-Chirurgen betreffen, nur bedingt zu Vergleichszwecken herangezogen werden.

Der Beschwerdeausschuss wird nun neu entscheiden und entweder eine passende Vergleichsgruppe heranziehen oder eine Einzelfallprüfung bzw. eine Einzelfallprüfung mit Hochrechnung vornehmen müssen.