Einzelfallprüfung ist vorrangig – Gericht hebt Bescheid des Beschwerdeausschusses auf

Mit Urteil vom 19.10.2016 – S 78 KA 191/15 (n. rkr.) hat das Sozialgericht Hannover entschieden, dass die Zufälligkeitsprüfung (i. S. des § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 2 SGB V) vorrangig im Rahmen der Einzelfallprüfung durchzuführen ist. Von dieser Vorgabe durften die Vertragspartner auch nicht durch Regelungen in der Prüfvereinbarung abweichen. Eine statistische Durchschnittsprüfung dürfe von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweise.

Unter den Juristen ist diese Auffassung umstritten. Die herrschende Meinung, der sich auch das Gericht angeschlossen hat, kommt mit überzeugenden Argumenten indes zu dem Ergebnis, dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung regelmäßig eine Einzelfallprüfung vorzunehmen ist, da der Gesetzgeber die Zufälligkeitsprüfung durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 mit dem Ziel geschaffen habe, die Nachteile einer ausschließlich an Durchschnittswerten orientierten Prüfung auszuschließen (BT Drucks 11/2237, Seite 196). Die Skepsis des Gesetzgebers gegenüber der statistischen Durchschnittsprüfung führte zudem im Jahre 2004 zu deren Streichung als Regelprüfmethode.

Unerheblich sei auch, dass der Gesetzgeber die Vertragspartner (in § 106 Abs. 2b, 3 SGB V) zur Ausgestaltung des Prüfverfahrens ermächtigt habe. Denn von dieser Ermächtigung war die Wahl der Prüfmethode nach dem Gesetzeswortlauf nicht umfasst. Die vom Gesetzgeber aufgezählten Regelungsgegenstände lassen auch unter Berücksichtigung der gewählten offenen Formulierung („insbesondere“) keine erweiterte Auslegung zu.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses wurde diesen Anforderungen daher nicht gerecht, da sie den hier bestehenden Vorrang der Einzelfallprüfung nicht hinreichend beachtet und keine Begründung für einen Ausnahmefall geliefert habe.

Das Gericht hat im konkreten Fall auch keinerlei Anhaltspunkte dafür gefunden, dass eine Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig bzw. nicht durchführbar gewesen wäre. Es hat den Bescheid aufgehoben und den Ausschuss unter Kostentragung zur Neubescheidung verpflichtet.

Veröffentlicht von

Dr. Ralf Großbölting

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren

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